ช่วงหลังคลอดร่างกาย: การเปลี่ยนแปลงของร่างกายสตรีมีครรภ์

ระยะหลังคลอดหรือระยะหลังคลอดคือระยะที่เริ่มต้นหลังจากคลอดรกและกินเวลานาน 8 สัปดาห์ ในช่วงเวลานี้ อวัยวะและระบบต่างๆ ที่เกิดการเปลี่ยนแปลงเนื่องจากการตั้งครรภ์และการคลอดบุตรจะพัฒนาแบบย้อนกลับ (involution) ยกเว้นต่อมน้ำนมและระบบฮอร์โมนซึ่งหน้าที่ของต่อมนี้จะถึงจุดสูงสุดในช่วงไม่กี่วันแรกของระยะหลังคลอดและดำเนินต่อไปตลอดช่วงการให้นมบุตร

ช่วงหลังคลอดตอนต้นและตอนปลาย

ระยะหลังคลอดระยะแรกจะเริ่มตั้งแต่ช่วงที่รกคลอดและกินเวลาประมาณ 24 ชั่วโมง ถือเป็นช่วงเวลาที่สำคัญมาก เนื่องจากร่างกายของแม่จะปรับตัวเข้ากับสภาพแวดล้อมใหม่ โดยเฉพาะช่วง 2 ชั่วโมงแรกหลังคลอด

ในช่วงหลังคลอดอาจมีความเสี่ยงต่อการเกิดเลือดออกเนื่องจากการทำงานของหลอดเลือดบริเวณรกผิดปกติ การหดตัวของมดลูกผิดปกติ และการบาดเจ็บของช่องคลอดที่นิ่ม

2 ชั่วโมงแรกหลังคลอด คุณแม่จะอยู่ในห้องคลอด สูติแพทย์จะคอยติดตามสภาพทั่วไปของแม่อย่างใกล้ชิด เช่น ชีพจร วัดความดันโลหิต อุณหภูมิร่างกาย ตรวจสอบสภาพมดลูกอย่างต่อเนื่อง โดยจะตรวจสอบความสม่ำเสมอ ความสูงของก้นมดลูกเทียบกับหัวหน่าวและสะดือ ตรวจสอบระดับการเสียเลือด

ระยะหลังคลอดตอนปลาย – เริ่มหลังจากคลอด 24 ชั่วโมงและกินเวลา 6 สัปดาห์

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

มดลูก

กระบวนการพัฒนาแบบย้อนกลับที่เด่นชัดที่สุดพบได้ในมดลูก ทันทีหลังคลอด มดลูกจะหดตัว มีรูปร่างเป็นทรงกลม7 มีความสม่ำเสมอหนาแน่น ก้นมดลูกอยู่สูงจากหัวหน่าว 15-16 ซม. ความหนาของผนังมดลูก ซึ่งมากที่สุดในก้นมดลูก (4-5 ซม.) ค่อยๆ ลดลงไปทางปากมดลูก ซึ่งความหนาของกล้ามเนื้ออยู่ที่ 0.5 ซม. โพรงมดลูกมีลิ่มเลือดจำนวนเล็กน้อย ขนาดตามขวางของมดลูกคือ 12-13 ซม. ความยาวของโพรงจากกระดูกอ่อนด้านนอกถึงก้นมดลูกคือ 15-18 ซม. น้ำหนักประมาณ 1,000 กรัม ปากมดลูกสามารถผ่านได้อย่างอิสระสำหรับมือ เนื่องจากปริมาตรของมดลูกลดลงอย่างรวดเร็ว ผนังโพรงจึงมีลักษณะพับและเรียบขึ้นทีละน้อย การเปลี่ยนแปลงที่เด่นชัดที่สุดของผนังมดลูกจะสังเกตได้ที่ตำแหน่งของรก - ในบริเวณรกซึ่งเป็นพื้นผิวแผลขรุขระที่มีลิ่มเลือดในบริเวณหลอดเลือด ในบริเวณอื่น ๆ จะระบุส่วนของเยื่อเดซิดูอัลซึ่งเป็นส่วนที่เหลือของต่อมที่ใช้สร้างเยื่อบุโพรงมดลูกในภายหลัง การเคลื่อนไหวหดตัวเป็นระยะของกล้ามเนื้อมดลูกจะคงอยู่ โดยส่วนใหญ่จะอยู่ในบริเวณก้นมดลูก

ในสัปดาห์ต่อมา น้ำหนักของมดลูกจะลดลงเหลือ 500 กรัม ในช่วงปลายสัปดาห์ที่ 2 เหลือ 350 กรัม และในช่วงสัปดาห์ที่ 3 เหลือ 200-250 กรัม เมื่อสิ้นสุดระยะหลังคลอด น้ำหนักของมดลูกจะลดลงเท่ากับน้ำหนักของทารกในครรภ์ คือ 50-60 กรัม

มวลของมดลูกในช่วงหลังคลอดจะลดลงเนื่องจากการหดตัวของเส้นใยกล้ามเนื้ออย่างต่อเนื่อง ส่งผลให้เลือดไปเลี้ยงน้อยลง ส่งผลให้เส้นใยแต่ละเส้นฝ่อหรือบางลง หลอดเลือดส่วนใหญ่ถูกทำลาย

ในช่วง 10 วันแรกหลังคลอด ก้นมดลูกจะเลื่อนลงมาทุกวันประมาณ 1 นิ้วขวาง (1.5-2 ซม.) และในวันที่ 10 จะอยู่ที่ระดับเดียวกับหัวหน่าว

การหดตัวของปากมดลูกมีลักษณะเฉพาะบางประการและเกิดขึ้นช้ากว่าร่างกายเล็กน้อย การเปลี่ยนแปลงเริ่มต้นจากปากมดลูกภายใน ประมาณ 10-12 ชั่วโมงหลังคลอด ปากมดลูกภายในจะเริ่มหดตัว โดยมีขนาดเส้นผ่านศูนย์กลางลดลงเหลือ 5-6 ซม.

ปากมดลูกส่วนนอกยังคงเหมือนเดิมเกือบทั้งหมดเนื่องจากผนังกล้ามเนื้อบาง ดังนั้นปากมดลูกจึงมีรูปร่างเป็นกรวย หลังจากผ่านไป 24 ชั่วโมง ปากมดลูกจะแคบลง เมื่อถึงวันที่ 10 ปากมดลูกส่วนในเกือบจะปิดลง ปากมดลูกส่วนนอกจะก่อตัวช้าลง ดังนั้นปากมดลูกจึงก่อตัวในที่สุดในช่วงปลายสัปดาห์ที่ 13 ของระยะหลังคลอด รูปร่างเริ่มต้นของปากมดลูกส่วนนอกจะไม่กลับคืนมาเนื่องจากการยืดมากเกินไปและการแตกของส่วนด้านข้างในระหว่างการคลอดบุตร ปากมดลูกมีลักษณะเป็นรอยแยกตามขวาง ปากมดลูกเป็นทรงกระบอก ไม่ใช่ทรงกรวย เช่นเดียวกับก่อนการคลอดบุตร

พร้อมกันกับการหดตัวของมดลูก การฟื้นฟูเยื่อบุมดลูกเกิดขึ้นเนื่องจากเยื่อบุผิวของชั้นฐานของเยื่อบุโพรงมดลูก พื้นผิวแผลในบริเวณเยื่อบุโพรงมดลูกจะเสร็จสมบูรณ์ภายในสิ้นสุดวันที่ 10 ยกเว้นบริเวณรกซึ่งการรักษาจะเกิดขึ้นในช่วงปลายสัปดาห์ที่ 3 เศษของเยื่อบุโพรงมดลูกและลิ่มเลือดจะละลายภายใต้การทำงานของเอนไซม์โปรตีโอไลติกในช่วงหลังคลอดตั้งแต่วันที่ 4 ถึงวันที่ 10

ในชั้นลึกของผิวด้านในของมดลูก โดยเฉพาะในชั้นใต้เยื่อบุผิว กล้องจุลทรรศน์จะเผยให้เห็นการแทรกซึมของเซลล์ขนาดเล็ก ซึ่งก่อตัวขึ้นในวันที่ 2-4 หลังคลอดในรูปแบบของสันเม็ดเลือด สิ่งกีดขวางนี้ปกป้องการแทรกซึมของจุลินทรีย์เข้าไปในผนัง ในโพรงมดลูก จุลินทรีย์จะถูกทำลายโดยการทำงานของเอนไซม์โปรตีโอไลติกของแมคโครฟาจ สารออกฤทธิ์ทางชีวภาพ ฯลฯ ในระหว่างกระบวนการหดตัวของมดลูก การแทรกซึมของเซลล์ขนาดเล็กจะค่อยๆ หายไป

กระบวนการสร้างเยื่อบุโพรงมดลูกใหม่จะมาพร้อมกับการหลั่งของของเหลวหลังคลอดจากมดลูก - น้ำคาวปลา (จากน้ำคาวปลา - การคลอดบุตร) น้ำคาวปลาประกอบด้วยเลือด เม็ดเลือดขาว ซีรั่มในเลือด และเศษของเยื่อบุโพรงมดลูก ดังนั้น 1-3 วันแรกหลังคลอดจะมีของเหลวเป็นเลือด (น้ำคาวปลา rubra) ในวันที่ 4-7 น้ำคาวปลาจะกลายเป็นน้ำเหลือง มีสีเหลืองอมน้ำตาล (น้ำคาวปลา flava) ในวันที่ 8-10 - ไม่มีเลือด แต่มีเม็ดเลือดขาวผสมกันมาก - สีเหลืองอมขาว (น้ำคาวปลา alba) ซึ่งเมือกจากช่องปากมดลูกจะค่อยๆ ผสมกัน (ตั้งแต่สัปดาห์ที่ 3) ปริมาณของน้ำคาวปลาจะค่อยๆ ลดลงและมีลักษณะเป็นเมือก (น้ำคาวปลา serosa) ในสัปดาห์ที่ 3-5 การหลั่งของของเหลวจากมดลูกจะหยุดลงและกลายเป็นปริมาณเท่ากับก่อนตั้งครรภ์

ปริมาณน้ำคาวปลาในช่วง 8 วันแรกหลังคลอดจะอยู่ที่ 500-1,500 กรัม น้ำคาวปลาจะมีปฏิกิริยาเป็นด่าง มีกลิ่นเฉพาะ (เหม็นอับ) หากน้ำคาวปลาค้างอยู่ในโพรงมดลูกด้วยเหตุผลบางประการ ก็อาจเกิดเป็นถุงน้ำคาวปลาได้ ในกรณีที่มีการติดเชื้อ อาจเกิดกระบวนการอักเสบขึ้นได้ ซึ่งก็คือเยื่อบุโพรงมดลูกอักเสบ

ในระหว่างตั้งครรภ์และคลอดบุตร ท่อนำไข่จะหนาขึ้นและยาวขึ้นเนื่องจากมีเลือดไปเลี้ยงมากขึ้นและบวมน้ำ ในช่วงหลังคลอด อาการเลือดคั่งและบวมน้ำจะค่อยๆ หายไป ในวันที่ 10 หลังคลอด ท่อนำไข่จะยุบลงอย่างสมบูรณ์

ในรังไข่ การหดตัวของคอร์ปัสลูเทียมจะสิ้นสุดลงในช่วงหลังคลอด และการเจริญเติบโตของฟอลลิเคิลจะเริ่มขึ้น เนื่องมาจากการหลั่งฮอร์โมนโปรแลกตินในปริมาณมาก ประจำเดือนในสตรีให้นมบุตรจึงหายไปเป็นเวลาหลายเดือนหรือตลอดระยะเวลาการให้นมบุตร หลังจากหยุดให้นมบุตร โดยส่วนใหญ่มักจะหลังจาก 1.5-2 เดือน การมีประจำเดือนก็จะกลับมาเป็นปกติ ในสตรีบางราย การตกไข่และการตั้งครรภ์อาจเกิดขึ้นได้ในช่วงเดือนแรกหลังคลอดบุตร แม้กระทั่งในช่วงให้นมบุตร

สตรีที่ไม่ได้ให้นมบุตรส่วนใหญ่จะกลับมามีประจำเดือนอีกครั้งภายใน 6-8 สัปดาห์หลังคลอดบุตร

ช่องคลอดจะเปิดกว้างหลังคลอดบุตร ส่วนล่างของผนังช่องคลอดยื่นออกมาในช่องคลอดที่อ้ากว้าง ผนังช่องคลอดมีอาการบวมน้ำเป็นสีน้ำเงินอมม่วง มีรอยแตกและรอยถลอกปรากฏให้เห็นบนพื้นผิว ช่องว่างของช่องคลอดในสตรีที่คลอดบุตรครั้งแรกมักจะไม่กลับคืนสู่สภาพเดิม แต่จะยังคงกว้างขึ้น รอยพับบนผนังช่องคลอดจะมองเห็นได้น้อยลง ในช่วงสัปดาห์แรกของระยะหลังคลอด ปริมาตรของช่องคลอดจะลดลง รอยถลอกและรอยฉีกขาดจะหายภายในวันที่ 7-8 ของระยะหลังคลอด ปุ่มเนื้อช่องคลอด (carunculae myrtiformis) ยังคงอยู่จากเยื่อพรหมจารี ช่องคลอดจะปิดลงแต่ยังไม่ปิดสนิท

ระบบเอ็นมดลูกจะฟื้นฟูส่วนใหญ่ในช่วงปลายสัปดาห์ที่ 3 หลังคลอด

หากกล้ามเนื้อบริเวณฝีเย็บไม่ได้รับบาดเจ็บ จะเริ่มฟื้นฟูการทำงานในช่วงวันแรกๆ และมีความแข็งแรงเป็นปกติภายในวันที่ 10-12 ของระยะหลังคลอด ส่วนกล้ามเนื้อผนังหน้าท้องจะค่อยๆ ฟื้นฟูความแข็งแรงภายในสัปดาห์ที่ 6 ของระยะหลังคลอด

ต่อมน้ำนม

ต่อมน้ำนมหลังคลอดจะทำหน้าที่อย่างเต็มที่ที่สุด ในระหว่างตั้งครรภ์ ท่อน้ำนมจะก่อตัวขึ้นภายใต้อิทธิพลของฮอร์โมนเอสโตรเจน เนื้อเยื่อต่อมจะขยายตัวขึ้นภายใต้อิทธิพลของฮอร์โมนโปรเจสเตอโรน และเลือดจะไหลเวียนไปที่ต่อมน้ำนมมากขึ้น และเกิดการคั่งของเลือดภายใต้อิทธิพลของฮอร์โมนโปรแลกติน ซึ่งจะเห็นชัดเจนที่สุดในวันที่ 3-4 ของระยะหลังคลอด

ในช่วงหลังคลอดต่อมน้ำนมจะเกิดกระบวนการต่างๆ ดังต่อไปนี้:

• การสร้างเต้านม - การพัฒนาของต่อมน้ำนม
• lactogenesis คือ การเริ่มต้นของการหลั่งน้ำนม;
• การเจริญเติบโตของกาแลกโตโปอิซิส - การรักษาการหลั่งน้ำนม
• การกำจัดน้ำนมจากต่อม

การหลั่งน้ำนมเกิดขึ้นจากปฏิกิริยาตอบสนองและฮอร์โมนที่ซับซ้อน การสร้างน้ำนมถูกควบคุมโดยระบบประสาทและโพรแลกติน ฮอร์โมนไทรอยด์และต่อมหมวกไตมีผลกระตุ้น รวมถึงผลสะท้อนกลับระหว่างการดูด

การไหลเวียนของเลือดในต่อมน้ำนมจะเพิ่มขึ้นอย่างมีนัยสำคัญในระหว่างตั้งครรภ์และในช่วงให้นมบุตรในภายหลัง มีความสัมพันธ์อย่างใกล้ชิดระหว่างอัตราการไหลเวียนของเลือดและอัตราการหลั่งน้ำนม น้ำนมที่สะสมอยู่ในถุงลมไม่สามารถไหลเข้าสู่ท่อน้ำนมได้ตามปกติ จำเป็นต้องอาศัยการหดตัวของเซลล์ไมโอเอพิทีเลียมที่อยู่รอบท่อน้ำนม เซลล์เหล่านี้จะหดตัวถุงลมและผลักน้ำนมเข้าสู่ระบบท่อน้ำนม ซึ่งจะทำให้น้ำนมถูกขับออกมาได้ง่ายขึ้น เซลล์ไมโอเอพิทีเลียม เช่น เซลล์ไมโอเมทเรียม มีตัวรับออกซิโทซินเฉพาะ

การหลั่งน้ำนมที่เพียงพอเป็นปัจจัยสำคัญในการให้นมบุตรอย่างประสบความสำเร็จ ประการแรก ช่วยให้ทารกมีน้ำนมในถุงลม และประการที่สอง ช่วยขับน้ำนมออกจากถุงลมเพื่อให้การหลั่งน้ำนมดำเนินต่อไปได้ ดังนั้น การให้นมและระบายน้ำนมออกจากต่อมน้ำนมบ่อยๆ จะช่วยเพิ่มการผลิตน้ำนม

การเพิ่มปริมาณน้ำนมมักทำได้โดยการเพิ่มความถี่ในการให้นม รวมทั้งการให้นมในเวลากลางคืน และในกรณีที่ทารกแรกเกิดดูดนมไม่เพียงพอ การให้นมจากต่อมน้ำนมข้างหนึ่งไปยังอีกข้างหนึ่งสลับกัน เมื่อการให้นมหยุดลง ต่อมน้ำนมจะกลับคืนสู่ขนาดเดิม แม้ว่าเนื้อเยื่อต่อมจะไม่กลับคืนสู่สภาพเดิมทั้งหมดก็ตาม

ส่วนประกอบของน้ำนมแม่

การหลั่งของต่อมน้ำนมซึ่งหลั่งออกมาในช่วง 2-3 วันแรกหลังคลอดเรียกว่า น้ำนมเหลือง ส่วนการหลั่งในวันที่ 3-4 ของการให้นมเป็นน้ำนมเปลี่ยนผ่าน ซึ่งจะค่อยๆ เปลี่ยนเป็นน้ำนมแม่ที่สมบูรณ์

น้ำนมเหลือง

สีของมันขึ้นอยู่กับแคโรทีนอยด์ที่มีอยู่ในน้ำนมเหลือง ความหนาแน่นสัมพัทธ์ของน้ำนมเหลืองคือ 1.034 สารหนาแน่นคิดเป็น 12.8% น้ำนมเหลืองประกอบด้วยเม็ดเลือดน้ำนมเหลือง เม็ดเลือดขาว และเม็ดเลือด น้ำนมเหลืองมีโปรตีน ไขมัน และแร่ธาตุมากกว่าน้ำนมแม่ แต่มีคาร์โบไฮเดรตน้อยกว่า ค่าพลังงานของน้ำนมเหลืองสูงมาก โดยในวันที่ 1 ของการให้นมจะอยู่ที่ 150 กิโลแคลอรี/100 มล. วันที่ 2 จะอยู่ที่ 110 กิโลแคลอรี/100 มล. วันที่ 3 จะอยู่ที่ 80 กิโลแคลอรี/100 มล.

องค์ประกอบกรดอะมิโนของน้ำนมเหลืองมีตำแหน่งกึ่งกลางระหว่างองค์ประกอบกรดอะมิโนของน้ำนมแม่และพลาสมาของเลือด

ปริมาณรวมของอิมมูโนโกลบูลิน (ซึ่งส่วนใหญ่เป็นแอนติบอดี) ของคลาส A, C, M และ O ในน้ำนมเหลืองเกินกว่าความเข้มข้นในน้ำนมแม่ ทำให้ปกป้องร่างกายของทารกแรกเกิดได้อย่างแข็งขัน

นอกจากนี้ น้ำนมเหลืองยังมีกรดโอเลอิกและกรดไลโนเลอิก ฟอสโฟลิปิด คอเลสเตอรอล ไตรกลีเซอไรด์ ซึ่งเป็นองค์ประกอบโครงสร้างที่สำคัญของเยื่อหุ้มเซลล์ เส้นใยประสาทที่มีไมอีลิน ฯลฯ เป็นจำนวนมาก นอกจากกลูโคสแล้ว คาร์โบไฮเดรตยังได้แก่ ซูโครส มอลโตส และแล็กโทส ในวันที่ 2 ของการให้นม จะพบเบต้าแล็กโทสในปริมาณมากที่สุด ซึ่งกระตุ้นการเติบโตของบิฟิโดแบคทีเรีย ป้องกันการแพร่กระจายของจุลินทรีย์ก่อโรคในลำไส้ นอกจากนี้ น้ำนมเหลืองยังมีแร่ธาตุ วิตามิน เอนไซม์ ฮอร์โมน และพรอสตาแกลนดินในปริมาณมาก

นมแม่ถือเป็นอาหารที่ดีที่สุดสำหรับเด็กในช่วงปีแรกของชีวิต ปริมาณและอัตราส่วนของส่วนผสมหลักในนมแม่ช่วยให้ย่อยและดูดซึมสารอาหารในระบบย่อยอาหารของเด็กได้อย่างเหมาะสม ความแตกต่างระหว่างนมแม่และนมวัว (ซึ่งมักใช้เลี้ยงลูกในช่วงที่ไม่มีนมแม่) ค่อนข้างชัดเจน

โปรตีนจากน้ำนมแม่ถือเป็นโปรตีนที่มีคุณค่าทางโภชนาการ 100% น้ำนมแม่มีโปรตีนที่เหมือนกับซีรั่มในเลือด โปรตีนจากน้ำนมแม่มีอัลบูมินมากกว่าอย่างเห็นได้ชัด ในขณะที่น้ำนมวัวมีเคซิโนเจนมากกว่า

ต่อมน้ำนมเป็นส่วนหนึ่งของระบบภูมิคุ้มกัน โดยมีหน้าที่ปกป้องทารกแรกเกิดจากการติดเชื้อในระบบย่อยอาหารและทางเดินหายใจโดยเฉพาะ

[ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ]

ระบบหัวใจและหลอดเลือด

หลังการคลอด BCC จะลดลง 13.1% ปริมาตรพลาสมาที่หมุนเวียน (VCP) จะลดลง 13% ปริมาตรเม็ดเลือดแดงที่หมุนเวียนจะลดลง 13.6%

การลดลงของ BCC ในระยะหลังคลอดในระยะแรกมีมากกว่าปริมาณเลือดที่เสียไป 2-2.5 เท่า และเกิดจากการสะสมของเลือดในอวัยวะในช่องท้องและความดันภายในช่องท้องลดลงทันทีหลังคลอด

ต่อมา BCC และ BCP จะเพิ่มขึ้นเนื่องจากของเหลวนอกเซลล์เปลี่ยนผ่านไปสู่ชั้นหลอดเลือด

ระดับฮีโมโกลบินที่ไหลเวียนและปริมาณฮีโมโกลบินที่ไหลเวียนจะลดลงตลอดช่วงหลังคลอด

อัตราการเต้นของหัวใจ ปริมาณการเต้นหัวใจ และปริมาณเลือดที่ออกทางหัวใจยังคงสูงทันทีหลังคลอด และในบางกรณีอาจสูงขึ้นเป็นเวลา 30-60 นาที ในช่วงสัปดาห์แรกของระยะหลังคลอด ค่าเริ่มต้นของตัวบ่งชี้เหล่านี้จะถูกกำหนด จนถึงวันที่ 4 ของระยะหลังคลอด อาจพบการเพิ่มขึ้นของความดันซิสโตลิกและไดแอสโตลิกชั่วคราวประมาณ 5%

ระบบทางเดินปัสสาวะ

ทันทีหลังคลอด พบว่าความดันในกระเพาะปัสสาวะลดลงและความจุของกระเพาะปัสสาวะลดลง ภาวะกระเพาะปัสสาวะบวมน้ำจะรุนแรงขึ้นเมื่อคลอดบุตรนานเกินไปและใช้ยาชาฉีดเข้าไขสันหลัง ภาวะกระเพาะปัสสาวะบวมน้ำจะทำให้ปัสสาวะลำบากและหยุดไหล คุณแม่จะไม่รู้สึกปวดปัสสาวะหรืออาจรู้สึกเจ็บปวด

อวัยวะย่อยอาหาร

เนื่องจากกล้ามเนื้อเรียบของระบบย่อยอาหารทำงานผิดปกติ จึงอาจเกิดอาการท้องผูกได้ ซึ่งอาการนี้จะหายไปเมื่อรับประทานอาหารที่มีประโยชน์และใช้ชีวิตอย่างกระตือรือร้น ริดสีดวงทวาร (หากไม่ได้รัดแน่น) ซึ่งมักเกิดขึ้นหลังคลอดบุตร ไม่ค่อยสร้างความรำคาญให้กับสตรีที่กำลังคลอดบุตรมากนัก