ระยะเจ็บครรภ์แฝงที่ยาวนาน

ระยะแฝงของการคลอดบุตรคือระยะเวลาตั้งแต่เริ่มมีอาการเจ็บครรภ์จนถึงระยะคลอดจริง (ช่วงที่เส้นโค้งขึ้นบ่งชี้ว่าปากมดลูกเปิด) ระยะแฝงเฉลี่ยในสตรีที่คลอดครั้งแรกคือ 8.6 ชั่วโมง ส่วนในสตรีที่คลอดหลายครั้งคือ 5.3 ชั่วโมง

ระยะแฝงที่ยาวนานสามารถพิจารณาได้ในกรณีที่มีระยะเวลา 20 ชั่วโมงในสตรีที่คลอดบุตรครั้งแรกและ 14 ชั่วโมงในสตรีที่คลอดบุตรหลายครั้ง

การวินิจฉัยนั้นซับซ้อนเนื่องจากต้องดูจากช่วงเวลาเริ่มต้นของการเจ็บครรภ์และช่วงเริ่มต้นของระยะคลอดจริง ในหลายกรณี การแยกความแตกต่างระหว่างการเจ็บครรภ์หลอกและระยะแฝงของการเจ็บครรภ์นั้นทำได้ยาก นอกจากนี้ บางครั้งยังยากที่จะตัดสินใจว่าเป็นระยะแฝงที่ยาวนานหรือเป็นภาวะหยุดการขยายปากมดลูกในระยะเริ่มต้น

ปัญหาของการวินิจฉัยแยกโรคระหว่างระยะแฝงของการคลอดและระยะคลอดหลอกไม่ได้มีบทบาทชี้ขาดตราบใดที่สูติแพทย์หลีกเลี่ยงการแทรกแซงที่กระตือรือร้น เช่น การเปิดน้ำคร่ำหรือการกระตุ้นการคลอด การจัดการขณะตั้งครรภ์จะไม่เป็นอันตรายต่อทั้งเด็กหรือแม่ ในทางตรงกันข้าม การแทรกแซงอาจนำไปสู่ภาวะแทรกซ้อนหลายประการ และส่งผลให้เกิดการเจ็บป่วยของมารดาและทารกในครรภ์

สัญญาณที่บ่งบอกการเริ่มคลอดบุตรที่เหมาะสมที่สุดที่ควรพิจารณาคือการทำให้ปากมดลูกเรียบและเปิดออก

ที่สำคัญกว่าคือการวินิจฉัยแยกโรคระหว่างระยะแฝงที่ยาวนานและระยะแฝงของการขยายปากมดลูกในระยะเริ่มต้น อาการแรกไม่เป็นอันตราย ในขณะที่อาการหลังมีความเสี่ยงสูงต่อความไม่ตรงกันของอุ้งเชิงกรานของทารกในครรภ์ โดยปกติจะไม่มีปัญหาในการวินิจฉัยหากสังเกตหญิงตั้งครรภ์ที่โรงพยาบาลสูติศาสตร์เป็นเวลาหลายชั่วโมง ซึ่งส่งผลให้เส้นโค้งการขยายปากมดลูกเพิ่มขึ้นอย่างชัดเจน ปัญหามักเกิดขึ้นในกรณีที่หญิงตั้งครรภ์เข้ารับการรักษาในโรงพยาบาลเนื่องจากปากมดลูกขยาย 3-4 ซม. ปากมดลูกเรียบขึ้นอย่างเห็นได้ชัด มดลูกบีบตัวสม่ำเสมอ แต่ไม่มีการขยายเพิ่มเติมในอีกไม่กี่ชั่วโมงต่อมา หญิงตั้งครรภ์เหล่านี้อาจมีภาวะปากมดลูกหยุดขยายเป็นระยะหรือระยะแฝงที่ยาวนาน เนื่องจากไม่สามารถวินิจฉัยแยกโรคได้ภายใต้สถานการณ์เช่นนี้ จึงควรสันนิษฐานถึงสิ่งที่เลวร้ายที่สุด (ปากมดลูกหยุดขยายเป็นระยะ) และเริ่มการวินิจฉัยและการรักษาที่จำเป็น

ความถี่: พบระยะแฝงที่ยาวนานในสตรีที่มีครรภ์ครั้งแรก 1.45% และสตรีที่มีครรภ์หลายครั้ง 0.33%

สาเหตุ ปัจจัยก่อโรคที่พบบ่อยที่สุด (ประมาณ 50% ของกรณี) ที่ทำให้ระยะแฝงยาวนานในสตรีที่คลอดบุตรครั้งแรกคือการใช้ยาระงับประสาทและยาแก้ปวดในระยะแรกและมากเกินไปในระหว่างการคลอดบุตร ในกรณีดังกล่าว การกลับมาคลอดบุตรตามปกติมักเกิดขึ้นหลังจากที่ยาเหล่านี้หมดฤทธิ์แล้ว สาเหตุประการที่สองของการเกิดภาวะแทรกซ้อนในสตรีที่คลอดบุตรครั้งแรกคือปากมดลูกยังไม่โตเต็มที่ในช่วงเริ่มต้นของการคลอดบุตร ปากมดลูกยังคงหนาแน่น ไม่เรียบ และไม่เปิด

สาเหตุที่พบบ่อยที่สุดของระยะแฝงที่ยาวนานในสตรีที่คลอดบุตรเป็นครั้งแรกคือการพัฒนาของการเจ็บครรภ์หลอก หากพบอาการนี้ในสตรีที่คลอดบุตรครั้งแรกประมาณร้อยละ 10 ที่ได้รับการวินิจฉัยเบื้องต้นว่ามีระยะแฝงที่ยาวนาน สตรีที่คลอดบุตรหลายครั้งที่ได้รับการวินิจฉัยเดียวกันจะพบอาการนี้ในสตรีมากกว่าร้อยละ 50 ของกรณี ความแตกต่างของความถี่ของการเจ็บครรภ์หลอกบ่งชี้ว่าการเริ่มมีอาการเจ็บครรภ์หลอกในสตรีที่คลอดบุตรเป็นครั้งแรกนั้นยากเพียงใด

ในผู้หญิง 75% ที่มีอาการผิดปกตินี้ การคลอดปกติจะดำเนินต่อไปหลังจากระยะแฝง และสิ้นสุดด้วยการคลอดปกติ ในผู้หญิงจำนวนน้อย หลังจากระยะแฝงที่ยืดเยื้อ ความผิดปกติอื่นๆ จะเกิดขึ้น ได้แก่ การหยุดการขยายปากมดลูกในระยะที่สอง (ในผู้หญิงที่มีอาการผิดปกตินี้ 6.9%) หรือระยะที่ปากมดลูกเปิดนานขึ้น (ในผู้หญิง 20.6%) หากมีความผิดปกติอื่นๆ ของการคลอด การพยากรณ์โรคจะไม่ดี เนื่องจากต้องผ่าตัดคลอดค่อนข้างบ่อย (ประมาณ 100% ของกรณี) และสุดท้าย การคลอดหลอกจะเกิดขึ้นในผู้หญิงประมาณ 10% ที่มีอาการระยะแฝงที่ยืดเยื้อ

การจัดการการคลอดบุตรในระยะแฝงอันยาวนาน

การดูแลสตรีมีครรภ์ที่มีระยะแฝงที่ยาวนานมีอยู่ 2 วิธี ได้แก่ 1) พักผ่อนให้เพียงพอ และ 2) กระตุ้นการคลอดบุตรด้วยออกซิโทซิน ทั้งสองวิธีให้ผลลัพธ์ใกล้เคียงกัน โดยช่วยขจัดความผิดปกติในการคลอดบุตรที่มีอยู่ได้ประมาณ 85% ของกรณี

ในการเลือกวิธีการจัดการนั้น จำเป็นต้องคำนึงถึงระดับความเหนื่อยล้าและความวิตกกังวลของสตรีในการคลอดบุตร ซึ่งเป็นสาเหตุหลักของภาวะแทรกซ้อนนี้ (การใช้ยาสงบประสาทเกินขนาด ปากมดลูกยังไม่เจริญเต็มที่) ตลอดจนการเลือกใช้วิธีใดวิธีหนึ่งสำหรับทั้งมารดาและสูตินรีแพทย์

หากตัดสินใจเลือกวิธีการจัดการการพักผ่อน (การนอนหลับเพื่อการรักษา) ควรให้มอร์ฟีน 0.015 กรัม ฉีดเข้ากล้ามเนื้อแก่หญิงตั้งครรภ์ ตามด้วยการให้เซโคบาร์บิทัล

มอร์ฟีนประสบการณ์อันยาวนานในการใช้มอร์ฟีนในทางคลินิกแสดงให้เห็นว่ายานี้มีข้อดีอย่างไม่ต้องสงสัย มอร์ฟีนช่วยบรรเทาอาการปวดได้อย่างมากโดยไม่สูญเสียความจำ ไม่ก่อให้เกิดการไวต่อคาเทโคลามีนในกล้ามเนื้อหัวใจ ไม่รบกวนการไหลเวียนของเลือดและการควบคุมในสมอง หัวใจ ไต และไม่มีผลเป็นพิษต่อตับ ไต และอวัยวะอื่น ๆ การให้มอร์ฟีนเข้ากล้ามเนื้อและใต้ผิวหนังช่วยให้ออกฤทธิ์ได้นานที่สุด ในขณะที่การให้มอร์ฟีนเข้าเส้นเลือดดำจะมีครึ่งชีวิต (T _1/2 ) เพียงประมาณ 100 นาที มอร์ฟีนจับกับโปรตีนในพลาสมาบางส่วน ผลการลดอาการปวดของยาจะเกิดขึ้นเมื่อมอร์ฟีนอิสระในพลาสมามีความเข้มข้น 30 นาโนกรัมต่อมิลลิลิตร มอร์ฟีนถูกขับออกจากร่างกายส่วนใหญ่ผ่านทางไต โดยส่วนใหญ่อยู่ในรูปของกลูคูโรไนด์ การทดลองแสดงให้เห็นว่าการทำงานของมอร์ฟีนสามารถเปลี่ยนแปลงได้ 7 เท่า ขึ้นอยู่กับเวลาของวันและระยะของรอบประจำเดือน

มอร์ฟีนและยาที่คล้ายมอร์ฟีนอื่นๆ สามารถผ่านรกได้ พบว่าหลังจากฉีดมอร์ฟีนเข้ากล้ามเนื้อ 2 มก. ต่อน้ำหนักตัว 10 กก. ให้กับแม่ อัตราส่วนของความเข้มข้นของยาในทารกในครรภ์ต่อแม่จะเพิ่มขึ้นในเวลาประมาณ 30 นาที ในแม่ ความเข้มข้นสูงสุดของมอร์ฟีนในพลาสมาเลือดจะถึง 1 ชั่วโมงหลังจากฉีด มอร์ฟีนจะแทรกซึมเข้าสู่เต้านมได้ในปริมาณเล็กน้อยเท่านั้น และในขนาดยาที่ใช้ในการรักษา มอร์ฟีนจะไม่มีผลต่อทารกในครรภ์อย่างมีนัยสำคัญ

Promedolเป็นอนุพันธ์สังเคราะห์ในประเทศของ meperidine ซึ่งมีฤทธิ์น้อยกว่ามอร์ฟีน 5-6 เท่า โดยมีวิธีการใช้ที่หลากหลาย Promedol ปลอดภัยกว่าสำหรับทารกในครรภ์ แต่ควรจำไว้ว่าหลังจากการแนะนำ promedol (meperidine) ในระหว่างการคลอดบุตร ทารกในครรภ์อาจเกิดผลข้างเคียงที่เป็นอันตรายได้ ขึ้นอยู่กับระยะเวลาในการให้ยาแก่มารดา ดังนั้นในระหว่างการคลอดบุตร ควรให้ยาแก้ปวดกลุ่มยาเสพติดเฉพาะในช่วงครึ่งแรกของระยะแรกของการคลอดบุตร หรือหากทารกจะคลอดภายในหนึ่งชั่วโมงถัดไป นอกจากนี้ promedol ยังมีผลกระตุ้นการคลอดบุตร มีผลดีต่อการไหลเวียนของเลือดในมดลูกที่ตั้งครรภ์ ซึ่งทำให้ถือเป็นยาที่เลือกใช้ได้ในคลินิกสูตินรีเวช

เซโคบาร์บิทัลโซเดียม (เซโคแนล) เป็นบาร์บิทูเรตออกฤทธิ์สั้น ยาขนาด 100-200 มก. ครั้งเดียวจะออกฤทธิ์ทำให้หลับ ยานี้มีจำหน่ายในรูปแบบเม็ด 100 มก. ยาอม 4 มก./มล. และยาฉีด 250 มก. เซโคบาร์บิทัลออกฤทธิ์ทำให้หลับในระยะสั้น (น้อยกว่า 4 ชั่วโมง)

การรักษาด้วยยาดังกล่าวมีประสิทธิผล โดยผู้หญิงส่วนใหญ่จะหลับภายใน 1 ชั่วโมงหลังจากเริ่มมีอาการ และตื่นขึ้นอีกครั้งหลังจากนั้น 4-5 ชั่วโมงโดยมีอาการเจ็บครรภ์หรือไม่มีอาการใดๆ เลย อาการดังกล่าวอาจเกิดขึ้นได้เนื่องจากสารโอปิออยด์ยับยั้งการหลั่งออกซิโทซินจากต่อมใต้สมองส่วนหลังภายใต้อิทธิพลของสารโอปิออยด์ที่คล้ายกับมอร์ฟีนและเปปไทด์โอปิออยด์ เช่น เบตาเอนดอร์ฟินและเอนเคฟาลิน

การรักษาด้วยวิธีนี้มีความเสี่ยงที่จะเกิดปัญหาได้ 2 ประการ ประการแรกคือการจ่ายยาเสพติดในปริมาณมากให้กับสตรีที่กำลังคลอดบุตรอย่างผิดพลาด ซึ่งอาจคลอดบุตรที่มีอาการหยุดชะงักได้ไม่นานหลังจากการรักษา เพื่อหลีกเลี่ยงปัญหานี้ จำเป็นต้องประเมินภาวะการคลอดบุตรอย่างรอบคอบก่อนจ่ายยา หากเกิดเหตุการณ์ดังกล่าวขึ้น ควรแจ้งให้กุมารแพทย์ทราบก่อนคลอด เพื่อจะได้เตรียมพร้อมสำหรับการรักษาทารกแรกเกิดที่เหมาะสมหากจำเป็น

ปัญหาที่สองคือการใช้ยาในปริมาณน้อย ซึ่งมักจะไม่ได้ผลและทำให้ภาวะแทรกซ้อนที่มีอยู่แย่ลง ขนาดยาที่แนะนำข้างต้นนั้นเพียงพอสำหรับสตรีส่วนใหญ่ และสามารถลดขนาดยาได้เฉพาะในสตรีที่มีรูปร่างเตี้ยและน้ำหนักตัวต่ำ ในสตรีที่มีน้ำหนักตัวมาก อาจใช้มอร์ฟีนฉีดใต้ผิวหนังได้ครั้งละ 20 มก. หากสังเกตเห็นการหดตัวของมดลูกภายใน 20 นาทีหลังจากใช้มอร์ฟีน จำเป็นต้องให้มอร์ฟีนเพิ่มเติมอีก 10 มก. และในกรณีที่สตรีมีน้ำหนักเกินระหว่างคลอดบุตร ให้มอร์ฟีน 15 มก.

เมื่อตัดสินใจที่จะเริ่มกระตุ้นการคลอดด้วยออกซิโทซิน จะต้องให้ทางเส้นเลือดดำโดยหยดของเหลว ควรเฝ้าติดตามการคลอด หากการคลอดเริ่มไปแล้ว อาจไม่จำเป็นต้องใช้ยาในปริมาณมากเพื่อเริ่มระยะคลอด ควรให้ออกซิโทซินเริ่มต้นด้วย 0.5-1.0 mIU/นาที แล้วค่อยๆ เพิ่มขนาดยาทุกๆ 20-30 นาที ในสตรีส่วนใหญ่ที่มีอาการเจ็บครรภ์ในระยะแฝง การเห็นผลจะเกิดขึ้นเมื่อใช้ออกซิโทซินในขนาดไม่เกิน 8 mIU/นาที แนะนำให้เจือจางออกซิโทซิน 10 หน่วยในสารละลายเดกซ์โทรส 5% 1,000 มล. ควรใช้เครื่องพ่นน้ำหอมพิเศษ โดยค่อยๆ เพิ่มขนาดยาทุกๆ 20 นาที จนกว่าจะคลอดได้เพียงพอ

ข้อผิดพลาดในการรักษาที่ควรหลีกเลี่ยงในกรณีที่มีระยะแฝงที่ยาวนานคือการเปิดถุงน้ำคร่ำเพื่อเร่งการคลอด ตามที่ E. Friedman (1978) กล่าวไว้ การตัดน้ำคร่ำไม่ประสบผลสำเร็จในกรณีนี้

นอกจากนี้ เนื่องจากการพยากรณ์โรคในระยะแฝงที่ยาวนานนั้นค่อนข้างดีและการรักษาโรคนี้มักจะได้ผลดี ดังนั้นการผ่าตัดคลอดในกรณีดังกล่าวจึงไม่สมเหตุสมผล เว้นแต่จะมีข้อบ่งชี้อื่นนอกเหนือจากความผิดปกติของการคลอดบุตร การผ่าตัดคลอดในระยะแฝงที่ยาวนานนั้นไม่สมเหตุสมผล

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]