กลยุทธ์การเตรียมตัวตั้งครรภ์ในผู้ป่วยภาวะฮอร์โมนแอนโดรเจนสูงเกินไป

ในกรณีที่ข้อมูลทางคลินิกไม่ชัดเจน หากสงสัยว่ามีภาวะฮอร์โมนแอนโดรเจนสูงเกินไป จำเป็นต้องทำการทดสอบด้วย ACTH (Synacthen-depot) ปริมาณคอร์ติซอล DHEA และ 17OP ที่เพิ่มขึ้นไม่เพียงพอบ่งชี้ถึงกลุ่มอาการต่อมหมวกไตและอวัยวะสืบพันธุ์แบบแฝงที่ไม่ใช่รูปแบบคลาสสิก

ภาวะฮอร์โมนแอนโดรเจนในต่อมหมวกไตสูงเกินไป

ตามการทดสอบการวินิจฉัยการทำงาน:

• NLF สลับกับการไม่ตกไข่
• การติดเชื้อเป็นสาเหตุของการแท้งบุตรและ NLF ถูกแยกออก
• ไม่มีพังผืดภายในมดลูก;
• ลักษณะของแคริโอไทป์อาจมีหรือไม่มีก็ได้
• ไม่มีความเข้ากันได้ของ HLA
• ไม่มีโรคภูมิคุ้มกันผิดปกติ;
• ตามข้อมูลอัลตราซาวนด์ รังไข่ไม่มีการเปลี่ยนแปลง
• มีโครงสร้างร่างกายแบบแอนดรอยด์ ไหล่กว้าง สะโพกแคบ มีขนดก
• พารามิเตอร์ฮอร์โมนเผยให้เห็นการเพิ่มขึ้นของระดับ 17KS (บางครั้งเฉพาะในระยะที่สองของรอบเดือน) DHEA-S, 17OP สูงขึ้นหรือตัวบ่งชี้เหล่านี้อยู่ในขีดจำกัดบนของค่าปกติ
• ประวัติการตั้งครรภ์ที่ไม่สามารถดำรงชีวิตได้

ในสถานการณ์เช่นนี้ จำเป็นต้องชี้แจงแหล่งที่มาของภาวะฮอร์โมนแอนโดรเจนสูงเกินปกติ ให้ทำการทดสอบเดกซาเมทาโซน โดยหากระดับ 17KS, 17-OP และ DHEA-S ลดลง 80-90% แสดงว่าแหล่งที่มาของแอนโดรเจนคือต่อมหมวกไต

เมื่อวินิจฉัยภาวะต่อมหมวกไตทำงานเกิน การเตรียมตัวสำหรับการตั้งครรภ์ประกอบด้วยการกำหนดให้เดกซาเมทาโซนในขนาด 0.125 มก. ถึง 0.5 มก. โดยควบคุม 17KS ในปัสสาวะหรือ 170P และ DHEA-S ในเลือด ในผู้ป่วยส่วนใหญ่ หลังจากเริ่มใช้เดกซาเมทาโซนแล้ว รอบเดือนจะปกติ มีการตกไข่และการตั้งครรภ์ตามปกติ (โดยมักจะสังเกตจากผลการทดสอบเดกซาเมทาโซน) ร่วมกับเดกซาเมทาโซน แพทย์จะสั่งยาเสริมการเผาผลาญหรือวิตามินสำหรับสตรีมีครรภ์พร้อมกรดโฟลิกเสริม 1 เม็ด

หากไม่ตั้งครรภ์ภายใน 2-3 รอบเดือน สามารถกระตุ้นการตกไข่ได้ด้วยยาโคลสทิลเบกิดหรือคลอมีเฟนในขนาด 50 มก. ตั้งแต่วันที่ 5 ถึงวันที่ 9 ของรอบเดือน ขณะเดียวกันก็รับประทานเดกซาเมทาโซน

วิธีอื่นในการเตรียมตัวสำหรับการตั้งครรภ์อาจเป็นการใช้ยาคุมกำเนิดที่มีฤทธิ์ต้านฮอร์โมนเพศชาย เช่น Diana-35 เป็นเวลา 2 หรือ 3 รอบเดือน และสำหรับรอบเดือนที่วางแผนจะตั้งครรภ์ ให้ใช้เดกซาเมทาโซนตั้งแต่วันที่ 1 ของรอบเดือน

จากข้อมูลการวิจัย พบว่าผู้ป่วย 55% ที่มีภาวะต่อมหมวกไตทำงานเกินฮอร์โมนเพศชายสามารถตั้งครรภ์ได้ในระหว่างการรักษาด้วยเดกซาเมทาโซนเท่านั้น โดยระยะเวลาของการบำบัดฟื้นฟูเฉลี่ยอยู่ที่ 2.4 รอบ ในระหว่างตั้งครรภ์ ผู้ป่วยทุกรายที่มีภาวะต่อมหมวกไตทำงานเกินฮอร์โมนเพศชายควรรับประทานเดกซาเมทาโซนต่อไปในขนาดที่เลือกไว้เป็นรายบุคคล ซึ่งโดยทั่วไปแล้วไม่ควรเกิน 0.5 มก. (โดยปกติคือ 1/2 หรือ 1/4 เม็ด)

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

การเตรียมตัวสำหรับการตั้งครรภ์ในผู้ป่วยภาวะฮอร์โมนแอนโดรเจนในรังไข่สูงเกินไป

• ประวัติ: ประจำเดือนมาช้า ความผิดปกติของรอบเดือน เช่น ประจำเดือนมาไม่ปกติหรือประจำเดือนมาไม่ปกติ มักเป็นประจำเดือนมาไม่ปกติ การตั้งครรภ์เกิดขึ้นได้น้อยและมักหยุดชะงักเนื่องจากการตั้งครรภ์ที่ไม่สามารถดำรงชีวิตได้ และมีภาวะมีบุตรยากเป็นระยะเวลานานระหว่างการตั้งครรภ์แต่ละครั้ง
• ตามการทดสอบการวินิจฉัยการทำงาน พบว่าส่วนใหญ่มักไม่มีการตกไข่ และมีการตกไข่น้อยมากร่วมกับ NLF
• สังเกตได้ว่ามีภาวะขนดก สิว รอยแตกลาย ลักษณะของเม็ดสี เสียง ลักษณะของรูปร่าง และดัชนีมวลกายสูง
• การทดสอบฮอร์โมนเผยให้เห็นระดับฮอร์โมนเทสโทสเตอโรนที่สูงขึ้น มักจะเป็นระดับ LH และ FSH ที่สูงขึ้น อัตราส่วน LH/FSH มากกว่า 3 ระดับ 17KS สูงขึ้น
• อัลตร้าซาวด์พบรังไข่หลายใบ
• การติดเชื้อได้รับการยกเว้นหรือรักษาให้หายขาด เมื่อพิจารณาว่าผู้ป่วย 2 ใน 3 รายที่มีภาวะฮอร์โมนแอนโดรเจนสูงมีภาวะคอมดลูกตีบระหว่างตั้งครรภ์ ปัญหาการติดเชื้อในเยื่อบุโพรงมดลูกจึงมีความสำคัญอย่างยิ่งสำหรับพวกเขา
• ไม่มีโรคภูมิคุ้มกันผิดปกติ;
• ไม่มีความเข้ากันได้ของ HLA
• ลักษณะของแคริโอไทป์อาจมีหรือไม่มีก็ได้

เพื่อชี้แจงถึงสาเหตุของภาวะฮอร์โมนแอนโดรเจนสูงเกินไป ขอแนะนำให้ทำการทดสอบการทำงานร่วมกันด้วยเดกซาเมทาโซนและเอชซีจี การทดสอบนี้ใช้การกระตุ้นการทำงานของรังไข่โดยตรงด้วยฮอร์โมนโกนาโดโทรปินในช่องคลอด ซึ่งสร้างแอนโดรเจน โดยให้เดกซาเมทาโซนมีผลพร้อมกันกับระบบต่อมใต้สมอง-ต่อมหมวกไต เดกซาเมทาโซนถูกกำหนดให้รับประทาน 0.5 มก. วันละ 4 ครั้ง เป็นเวลา 3 วัน ตั้งแต่วันที่ 6 ของรอบเดือน จากนั้นใน 3 วันถัดมา จะให้ฮอร์โมนโกนาโดโทรปินในช่องคลอดเข้ากล้ามเนื้อในปริมาณ 1,500-3,000 IU พร้อมกันกับเดกซาเมทาโซนในขนาดเดียวกัน ระดับแอนโดรเจนจะถูกกำหนดในวันที่ 5 ของรอบเดือน (พื้นฐาน) วันที่ 8 หลังจากให้เดกซาเมทาโซน และวันที่ 11 ของรอบเดือนหลังจากให้ฮอร์โมนโกนาโดโทรปินในช่องคลอด ในรูปแบบของภาวะฮอร์โมนแอนโดรเจนเกินในรังไข่ จะมีการสังเกตพบการเพิ่มขึ้นของระดับแอนโดรเจนหลังจากการให้ฮอร์โมนโกนาโดโทรปินในช่องคลอด

การเตรียมตัวสำหรับการตั้งครรภ์เริ่มต้นด้วยการให้ gestagen ในระยะที่สองของรอบเดือน เนื่องจาก Duphaston และ Utrozhestan ไม่สามารถยับยั้งการตกไข่ได้ การใช้ gestagen จึงดีกว่า gestagen อื่นๆ ตามการศึกษาวิจัย gestagen สามารถลดระดับแอนโดรเจนโดยการยับยั้ง LH อีกความเห็นหนึ่งแสดงโดย Hunter M. et al. (2000) ว่า gestagen ไม่ได้ลดระดับแอนโดรเจน แต่ส่งเสริมการเปลี่ยนแปลงการหลั่งของเยื่อบุโพรงมดลูก

Duphaston ในขนาด 10 มก. 2 ครั้งต่อวัน Utrozhestan 100 มก. 2 ครั้งต่อวันถูกกำหนดตั้งแต่วันที่ 16 ของรอบเดือนเป็นเวลา 10 วัน 2-3 รอบติดต่อกันภายใต้การควบคุมของแผนภูมิอุณหภูมิพื้นฐาน จากนั้นกำหนดเดกซาเมทาโซนในขนาด 0.5 มก. จนกระทั่งระดับ 17 KS เป็นปกติ โปรดทราบว่าระดับฮอร์โมนเทสโทสเตอโรนจะไม่เปลี่ยนแปลงเมื่อกำหนดเดกซาเมทาโซน เดกซาเมทาโซนลดระดับแอนโดรเจนของต่อมหมวกไตทำให้ผลรวมลดลง ในรอบเดือนถัดไป (หากยังไม่ตั้งครรภ์) การตกไข่จะถูกกระตุ้นด้วยโคลสทิลเบกิดในขนาด 50 มก. ตั้งแต่วันที่ 5 ถึงวันที่ 9 ของรอบเดือน ในรอบเดือนถัดไปหากยังไม่ตั้งครรภ์สามารถเพิ่มขนาดยาเป็น 100 มก. และสามารถกระตุ้นซ้ำได้อีก 2 รอบ ในกรณีนี้ อนุพันธ์ของโปรเจสเตอโรนจะถูกกำหนดให้ใช้ซ้ำอีกครั้งในระยะที่ 2 ของรอบการรักษา เมื่อรักษาด้วยโคลสทิลเบกิด จะต้องติดตามการสร้างรูขุมขน:

• ในระหว่างการอัลตราซาวนด์ในวันที่ 13-15 ของรอบเดือน พบว่ามีรูขุมขนที่โดดเด่น ไม่น้อยกว่า 18 มม. ความหนาของเยื่อบุโพรงมดลูกไม่น้อยกว่า 10 มม.
• ตามแผนภูมิอุณหภูมิทางทวารหนัก - รอบสองระยะ และระยะที่สองคืออย่างน้อย 12-14 วัน
• ระดับโปรเจสเตอโรนในช่วงกลางระยะที่ 2 มากกว่า 15 ng/ml

การเตรียมผู้ป่วยที่มีภาวะฮอร์โมนแอนโดรเจนสูงผสมเพื่อการตั้งครรภ์

ภาวะฮอร์โมนเกินชนิดผสมมีความคล้ายคลึงกับภาวะฮอร์โมนเกินชนิดในรังไข่เป็นอย่างมาก แต่ในระหว่างการทดสอบฮอร์โมน จะระบุสิ่งต่อไปนี้:

• ระดับ DHEA สูงเกินไป
• ภาวะโพรแลกตินในเลือดสูงปานกลาง
• ไม่มีการเพิ่ม 17OP ที่เชื่อถือได้
• ระดับ 17KS เพิ่มขึ้นเพียง 51.3% ของผู้ป่วยเท่านั้น
• ระดับ LH เพิ่มขึ้น ระดับ FSH ลดลง
• การตรวจอัลตราซาวนด์พบภาพปกติของรังไข่ที่มีถุงน้ำจำนวนมากในร้อยละ 46.1 และการเปลี่ยนแปลงของถุงน้ำขนาดเล็กในร้อยละ 69.2
• โดยมีระดับสูงถึง 17KS พบว่ามีขนดกและน้ำหนักตัวเกิน (BMI - 26.5+07)
• ในการทดสอบเดกซาเมทาโซนด้วย hCG สังเกตเห็นแหล่งผสมของภาวะแอนโดรเจนเกินปกติ แนวโน้มที่จะเพิ่ม 17KS เพิ่มระดับเทสโทสเตอโรนและ 17OP อย่างน่าเชื่อถือหลังจากการกระตุ้นด้วย hCG เทียบกับพื้นหลังของการยับยั้งด้วยเดกซาเมทาโซน

ผู้ป่วยที่มีภาวะฮอร์โมนแอนโดรเจนสูงเกินไปแบบผสมมักมีประวัติอยู่ในสถานการณ์ที่กดดัน ได้รับบาดเจ็บที่ศีรษะ และภาพเอ็กซเรย์สมองมักจะแสดงการเปลี่ยนแปลงในกิจกรรมไฟฟ้าชีวภาพของสมอง ผู้ป่วยเหล่านี้มีลักษณะเฉพาะคือมีอินซูลินในเลือดสูง ความผิดปกติของการเผาผลาญไขมัน และความดันโลหิตสูง

ภาวะอินซูลินในเลือดสูงมักนำไปสู่การเกิดโรคเบาหวานประเภท 2 (เบาหวาน)

การเตรียมตัวสำหรับการตั้งครรภ์ในสตรีที่มีภาวะฮอร์โมนแอนโดรเจนสูงเกินแบบผสมเริ่มต้นด้วยการลดน้ำหนัก การทำให้การเผาผลาญไขมันและคาร์โบไฮเดรตเป็นปกติ การควบคุมอาหาร การอดอาหาร การออกกำลังกาย และยาคลายเครียด (เพอริทอล ไดเฟนิน รูโดเทล) การฝังเข็มมีประโยชน์ ในช่วงการเตรียมตัวสำหรับการตั้งครรภ์นี้ ขอแนะนำให้ใช้ยาคุมกำเนิดชนิดรับประทาน เช่น ไดอาน่า-35 และรักษาอาการขนดก

หากระดับกลูโคส อินซูลิน และไขมันปกติ แนะนำให้กำหนดเจสตาเจนในระยะที่สองของรอบเดือน โดยรับประทานเดกซาเมทาโซน 0.5 มก. ร่วมกับการกระตุ้นการตกไข่ด้วยโคลสทิลเบกิด หากระดับโพรแลกตินสูง เราจึงรวมพาร์โลเดลเข้าในแผนการกระตุ้นการตกไข่ตั้งแต่วันที่ 10 ถึงวันที่ 14 ของรอบเดือน โดยให้รับประทานขนาด 2.5 มก. วันละ 2 ครั้ง หากไม่มีผลใดๆ จากการบำบัด ในกรณีที่ไม่ตั้งครรภ์ ให้ทำการบำบัดแบบเดียวกันนี้ไม่เกิน 3 รอบเดือน จากนั้นอาจแนะนำให้ทำการผ่าตัดรักษารังไข่ที่มีถุงน้ำจำนวนมาก

เมื่อเตรียมตัวตั้งครรภ์ ไม่ว่าจะมีภาวะฮอร์โมนแอนโดรเจนสูงเกินในรูปแบบใดก็ตาม ขอแนะนำให้กำหนดกลุ่มยาที่กระตุ้นการเผาผลาญ ซึ่งจำเป็นเนื่องจากกลูโคคอร์ติคอยด์แม้จะใช้ในปริมาณเล็กน้อยก็มีผลกดภูมิคุ้มกัน และผู้ป่วยส่วนใหญ่ที่แท้งบุตรเป็นประจำไม่ว่าจะเกิดจากสาเหตุใดก็ตาม มักเป็นพาหะของไวรัส เพื่อป้องกันการกำเริบของการติดเชื้อไวรัสขณะใช้เดกซาเมทาโซน แนะนำให้ใช้กลุ่มยาที่กระตุ้นการเผาผลาญ ซึ่งจะช่วยบรรเทาภาวะขาดออกซิเจนในเนื้อเยื่อและป้องกันการแบ่งตัวของไวรัส จากข้อมูลของเรา ผู้ป่วย 54.3% ตั้งครรภ์หลังจากเตรียมตัว โดยระยะเวลาเตรียมตัวโดยเฉลี่ยคือ 6.7 รอบ