การวินิจฉัยภาวะอุ้งเชิงกรานแคบ

ในด้านคลินิก การวินิจฉัยอุ้งเชิงกรานแคบควรประกอบด้วยการซักประวัติอย่างละเอียด การตรวจร่างกายทั่วไปของหญิงตั้งครรภ์หรือหญิงที่อยู่ระหว่างคลอด และการตรวจภายใน แพทย์จะได้รับข้อมูลที่สำคัญที่สุดในการซักประวัติ ได้แก่ การตรวจหาอายุ โรคทั่วไปและโรคติดเชื้อในอดีตที่อาจส่งผลต่อพัฒนาการโดยรวมของร่างกาย (ภาวะทารกโตช้า ภาวะกระดูกพรุน) และการสร้างอุ้งเชิงกรานที่ถูกต้อง (กระดูกอ่อน วัณโรคกระดูก)

ประวัติการเจ็บป่วยทางสูติกรรมที่สำคัญที่สุด ได้แก่ การมีประจำเดือนมาช้า จังหวะการเต้นผิดปกติ การเจ็บครรภ์ก่อนหน้านี้นานและเจ็บครรภ์ไม่มาก การคลอดโดยวิธีผ่าตัด โดยเฉพาะการผ่าตัดคลอด มดลูกทะลุและการผ่าตัดเอาเนื้องอกในมดลูกออก การผ่าตัดทำลายทารก และการคลอดทารกตัวใหญ่

การตรวจภายนอกทั่วไปจะเน้นที่ส่วนสูง - เล็ก - 155-145 ซม. และต่ำกว่า โดยเป็นข้อกำหนดเบื้องต้นสำหรับกระดูกเชิงกรานที่แคบสม่ำเสมอโดยทั่วไป - ใหญ่ - 165 ซม. ขึ้นไป - กระดูกเชิงกรานเป็นรูปกรวย อาการของโรคกระดูกอ่อน - กระดูกเชิงกรานแบน รวมถึงกระดูกเชิงกรานแบนธรรมดา ขาเป๋ ขาสั้น การเปลี่ยนแปลงของรูปร่างข้อสะโพก (หนึ่งหรือสองข้อ) - การมีกระดูกเชิงกรานแคบเอียง

สิ่งที่สำคัญที่สุดในการชี้แจงรูปร่างและโดยเฉพาะอย่างยิ่งระดับความแคบของอุ้งเชิงกรานคือการตรวจช่องคลอดเพื่อกำหนดคอนจูเกตทแยงสำหรับรูปร่างอุ้งเชิงกรานที่พบบ่อยที่สุด - โดยทั่วไปจะแคบและแบนเท่ากัน - สำหรับอุ้งเชิงกรานที่หายาก (รูปร่างไม่สม่ำเสมอ) - การระบุความจุของครึ่งหนึ่งของอุ้งเชิงกรานพร้อมกับการวัดคอนจูเกตทแยง

ในการตัดสินระดับความแคบของอุ้งเชิงกรานหลังค่อม จำเป็นต้องวัดขนาดตรงและตามขวางของทางออกอุ้งเชิงกราน - โดยทั่วไปแล้วทางออกอุ้งเชิงกรานจะมีรูปทรงกลมโดยมีเส้นผ่านศูนย์กลางของมิติที่ระบุคือ 10.5-11 ซม.

กลไกหรือชีวกลศาสตร์ของการคลอดบุตรในอุ้งเชิงกรานแคบ โดยเฉพาะอย่างยิ่งแบบทั่วไปและพบได้บ่อยที่สุด ได้รับการศึกษาเป็นอย่างดีแล้ว โดยมีลักษณะเฉพาะค่อนข้างมาก ประกอบด้วยการเคลื่อนไหวศีรษะที่ปรับตัวเพื่อเอาชนะอุปสรรคเฉพาะบุคคลหรือการแคบของอุ้งเชิงกรานโดยทั่วไป นอกจากนี้ ยังเกิดเนื้องอกและโครงสร้างของศีรษะที่ลดขนาดลง ทำให้สามารถผ่านเข้าไปในอุ้งเชิงกรานที่แคบลงได้ หากขาดความรู้เกี่ยวกับลักษณะเหล่านี้ ก็ไม่สามารถเข้าใจเส้นทางหรือดำเนินการคลอดบุตรในอุ้งเชิงกรานที่แคบรูปแบบใดรูปแบบหนึ่งได้

ในบรรดาข้อบ่งชี้ที่แน่นอนของการผ่าตัดคลอดจำเป็นต้องระบุถึงภาวะอุ้งเชิงกรานที่แคบตามหลักกายวิภาคในระดับ III (คอนจูเกตจริงน้อยกว่า 7 ซม.) ซึ่งบางครั้งอาจแคบในระดับ II ในกรณีที่มีทารกตัวใหญ่ รวมถึงความแตกต่างทางคลินิกระหว่างอุ้งเชิงกรานของสตรีและศีรษะของทารกด้วย

ข้อบ่งชี้ที่เกี่ยวข้องอาจรวมถึงอุ้งเชิงกรานที่แคบตามกายวิภาคระดับ 1 และ 2 โดยมีความยาวจริง 11 ถึง 7 ซม. เมื่อตัดสินใจคลอดทางหน้าท้อง การมีอุ้งเชิงกรานที่แคบตามกายวิภาคร่วมกับอายุที่มากของผู้หญิง ประวัติการคลอดตาย การอยู่ในท่าก้นก่อน ทารกตัวใหญ่ การใส่ศีรษะไม่ถูกต้อง เป็นต้น อาจมีความสำคัญ แพทย์จะส่งต่อผู้หญิงเหล่านี้จากกลุ่มเสี่ยงสูงไปยังสถานพยาบาลสูตินรีเวชที่มีคุณสมบัติเหมาะสมโดยเร็วที่สุด

ในระยะหลังนี้ เนื่องมาจากทารกตัวใหญ่มักพัฒนาบ่อยขึ้น จึงมักพบภาวะคลอดที่ไม่เอื้ออำนวย โดยมีขนาดอุ้งเชิงกรานปกติ โดยเฉพาะเมื่ออุ้งเชิงกรานแคบลงในช่วงแรก ทำให้เกิดภาพความไม่เพียงพอทางคลินิกที่สัมพันธ์กันและบางครั้งอาจรุนแรงขึ้น ศีรษะขนาดใหญ่จะยังเคลื่อนไหวได้หรือกดทับบริเวณทางเข้าอุ้งเชิงกรานอย่างอ่อนแรงเป็นเวลานานพอสมควร ซึ่งจะทำให้ส่วนล่างของอุ้งเชิงกรานยืดออกมากเกินไปในระหว่างการบีบตัว ทำให้ไม่สามารถบีบตัวได้อย่างถูกต้อง ซึ่งปัจจุบันถือว่าจำเป็นสำหรับการคลอดบุตรตามปกติ ส่งผลให้ปากมดลูกเปิดช้า ในกรณีนี้ มักเกิดการคลอดบุตรไม่ประสานกัน โดยมาพร้อมกับการหลั่งน้ำคร่ำก่อนกำหนดและอาการเจ็บครรภ์ไม่มาก การไม่มีเนื้องอกจากการคลอดและการจัดวางศีรษะที่เพียงพอเพื่อเอาชนะแรงต้านที่ทราบจากอุ้งเชิงกราน ก่อให้เกิดเงื่อนไขเบื้องต้นสำหรับการพัฒนาอุ้งเชิงกรานแคบทางคลินิก ในขณะที่ผ่านมา การคลอดบุตรส่วนใหญ่มักจะสิ้นสุดลงเองโดยมีจำนวนถึง 80-90% แม้จะมีภาวะอุ้งเชิงกรานแคบในระดับที่ 1 แต่ในปัจจุบัน เนื่องจากมีทารกจำนวนมาก การคลอดโดยมีศีรษะที่ใหญ่จึงต้องเผชิญกับอุปสรรคที่สำคัญและยากต่อการเอาชนะ แม้จะมีขนาดอุ้งเชิงกรานปกติก็ตาม

การใช้ยาคลายกล้ามเนื้อ การให้นอนหลับพักผ่อนอย่างทันท่วงทีพร้อมการสร้างฮอร์โมนเอสโตรเจน-กลูโคส-วิตามิน-แคลเซียมในภายหลังหรือเบื้องต้น รวมทั้งการใช้เจลที่มีพรอสตาแกลนดินทางช่องคลอดและการกระตุ้นการคลอด ควบคู่ไปกับการป้องกันการติดเชื้อและมาตรการที่ปรับปรุงกิจกรรมสำคัญของทารกในครรภ์ ช่วยให้การคลอดบุตรเสร็จสมบูรณ์ผ่านทางช่องคลอดธรรมชาติได้

บ่อยครั้ง เพื่อให้ปากมดลูกเปิดได้เร็วที่สุดเท่าที่จะเป็นไปได้ และขจัดอาการเจ็บครรภ์ที่ไม่สบายตัว และการทำให้การคลอดเป็นปกติ การระงับปวดแบบฉีดเข้าไขสันหลัง ซึ่งควรทำโดยแพทย์วิสัญญีที่มีคุณสมบัติสูง มีผลดี (ทั้งคลายกล้ามเนื้อและบรรเทาปวด) เพื่อป้องกันการเกิดทารกตัวใหญ่ จำเป็นต้องควบคุมน้ำหนักส่วนเกินของทารกตัวใหญ่ด้วยการควบคุมอาหารและมาตรการอื่นๆ อย่างจริงจังมากขึ้น เนื่องจากทารกในครรภ์มีขนาดใหญ่ขึ้นและอุ้งเชิงกรานยังคงขนาดปกติในผู้หญิง ทำให้เกิดความยากลำบากในการคลอดบุตร

ภาวะแทรกซ้อนต่างๆ ที่เกิดขึ้นระหว่างการคลอดบุตรด้วยภาวะอุ้งเชิงกรานแคบนั้นพบได้บ่อยและมีอาการแสดงได้บ่อย โดยภาวะแทรกซ้อนที่พบได้ทั่วไปในอุ้งเชิงกรานแคบทุกแบบนั้นมีอยู่หลายประการ และภาวะแทรกซ้อนบางส่วนเป็นลักษณะเฉพาะของอุ้งเชิงกรานแคบแต่ละประเภท (พันธุ์ต่างๆ) ซึ่งเกี่ยวข้องกับลักษณะเฉพาะของกลไกการคลอดบุตร

ภาวะแทรกซ้อนที่พบบ่อยของอุ้งเชิงกรานแคบคือ การ ที่น้ำคร่ำไหลออกมาก่อนเวลา (ทั้งก่อนกำหนดและก่อนกำหนด) ซึ่งพบบ่อยกว่าปกติถึง 5 เท่า สาเหตุมักมาจากการที่ศีรษะตั้งตรงเป็นเวลานาน เคลื่อนตัวเหนือทางเข้าอุ้งเชิงกรานหรือที่ทางเข้าอุ้งเชิงกรานเล็ก สาเหตุนี้มักพบในอุ้งเชิงกรานที่แบนราบ ซึ่งแนวกระดูกที่ศีรษะสัมผัสกับระนาบของทางเข้าอุ้งเชิงกรานไม่ได้สร้างรูปร่างที่เพียงพอ และพบได้น้อยกว่าในอุ้งเชิงกรานที่แคบเท่ากันโดยทั่วไป ซึ่งสาเหตุนี้ยังอธิบายถึงการที่ชิ้นส่วนเล็กๆ ของทารกในครรภ์หย่อนตัวบ่อยขึ้นและสายสะดือหย่อนตัวลงซึ่งส่งผลเสียโดยเฉพาะอย่างยิ่ง ปากมดลูกเปิดช้าลง (ขอบปากมดลูกยุบตัวหลังจากน้ำคร่ำไหลออกมาและศีรษะไม่ไหลออก) ส่งผลให้เจ็บครรภ์นานขึ้น มีช่วงพักนานโดยไม่มีน้ำคร่ำ และทำให้ผู้หญิงมีอาการอ่อนล้าขณะเจ็บครรภ์ ภาวะแทรกซ้อนที่เลวร้ายยิ่งกว่าคือการติดเชื้อ (มีไข้ระหว่างคลอดและเยื่อบุโพรงมดลูกอักเสบ) และภาวะขาดออกซิเจนในทารกในครรภ์ มักพบการพัฒนาของความอ่อนแรงในการคลอดบุตรโดยเฉพาะในสตรีที่คลอดครั้งแรก เนื่องจากต้องใช้เวลาเป็นเวลานานในการแก้ไขอุปสรรคของอุ้งเชิงกรานที่แคบ ในสตรีที่คลอดครั้งแรก ภาวะแทรกซ้อนนี้มักเกี่ยวข้องกับการพัฒนาที่ไม่เต็มที่และภาวะทารกในวัยทารก ในสตรีที่คลอดหลายครั้ง มักมีกล้ามเนื้อมดลูกยืดมากเกินไป ซึ่งเปลี่ยนแปลงไปจากการคลอดบุตรที่ยืดเยื้อมาก่อน มักเกิดความอ่อนแรงในการคลอดบุตรเป็นลำดับที่สอง

หากศีรษะอยู่สูงหรือกดทับเพียงอย่างเดียวและปากมดลูกเปิดไม่เต็มที่แสดงว่ามีการพยายามเบ่งคลอดก่อนกำหนดหรือผิดพลาด ซึ่งเป็นสัญญาณบ่งชี้ว่ามีสิ่งกีดขวางการเบ่งคลอด ซึ่งตามคำกล่าวของนักเขียนชาวฝรั่งเศส ศีรษะที่ตั้งสูงในระนาบหนึ่งของกระดูกเชิงกรานจะทำให้เกิดการบีบตัวอย่างรุนแรงและเจ็บปวด ซึ่งบางครั้งอาจเกิดการยืดตัวของส่วนล่างของมดลูกมากเกินไป โดยสันขอบมดลูกที่ตั้งสูง (ร่อง Schatz-Unterberger) นอกจากนี้ยังเป็นสัญญาณของการแตกของมดลูกที่คุกคามหรือกำลังจะเกิดในอนาคต (มีของเหลวไหลออกมาเป็นซีรัม) การที่ศีรษะไม่พัฒนาเต็มที่ก็มีความสำคัญต่อการกดทับของเนื้อเยื่ออ่อน (ภาวะขาดเลือด) กระเพาะปัสสาวะ (มีเลือดในปัสสาวะ) และหากแพทย์ไม่ใส่ใจอาการที่คุกคามเหล่านี้อย่างเหมาะสม ก็อาจเกิดภาวะเนื้อเยื่อตายและการเกิดรูรั่วระหว่างอวัยวะสืบพันธุ์และทางเดินปัสสาวะได้ในอนาคต

การบีบริมฝีปากด้านหน้าของปากมดลูกซึ่งแสดงอาการออกมาเป็นเลือด การเบ่งคลอดโดยไม่ได้ตั้งใจนั้น จำเป็นต้องดึงปากมดลูกเข้าให้ทันเวลาเพื่อหลีกเลี่ยงการบาดเจ็บและช่วยให้ศีรษะเคลื่อนไปข้างหน้าได้สะดวก การเคลื่อนศีรษะที่ลำบาก โดยเฉพาะศีรษะขนาดใหญ่ ผ่านอุ้งเชิงกรานที่แคบ รวมถึงการใช้การผ่าตัดทางสูติกรรม (การใช้คีม โดยเฉพาะบริเวณช่องท้อง หรือเครื่องดูดสูญญากาศ) อาจทำให้ซิมฟิซิสหัวหน่าวฉีกขาดได้

บ่อยครั้งที่อุ้งเชิงกรานที่แคบเป็นสาเหตุของการวางตำแหน่งที่ไม่ถูกต้องของทารกในครรภ์และการยื่นศีรษะ (ส่วนใหญ่คือการเหยียดออก) ทำให้ส่งผ่านศีรษะด้วยขนาดที่ใหญ่ ซึ่งมักสร้างความยากลำบากเพิ่มเติมและอาจนำไปสู่ปรากฏการณ์อุ้งเชิงกรานที่แคบทางคลินิกได้

มีภาวะแทรกซ้อนอื่นๆ มากมายที่แพทย์ไม่ควรละเลย ดังนั้นจึงมีกรณีน้ำคร่ำแตกก่อนกำหนด (มากกว่า 1 ใน 3 ของผู้หญิงที่กำลังคลอดบุตร) มีไข้ขณะคลอดบุตร (หนึ่งใน 1 ใน 10) และทารกขาดออกซิเจนในมดลูก (เกือบครึ่งหนึ่งของผู้หญิงที่มีอุ้งเชิงกรานแคบ) สูงเป็นพิเศษ

ความผิดปกติในชีวิตของทารกในครรภ์จำนวนมากนั้นอธิบายได้บางส่วนจากข้อเท็จจริงที่ว่าในสภาวะปัจจุบัน ความผิดปกติเหล่านี้เกิดขึ้นโดยใช้วิธีการวิจัยด้วยฮาร์ดแวร์ (การตรวจหัวใจด้วยเครื่องตรวจหัวใจ) โดยไม่มีอาการทางคลินิกที่ชัดเจนของการเปลี่ยนแปลงในลักษณะการฟังเสียงหัวใจของทารกในครรภ์ (หูฟังสูติกรรม) หรือการที่มีขี้เทาอยู่ในน้ำคร่ำ

การวัดกระดูกเชิงกราน ด้วยเครื่องมือ โดยใช้เครื่องวัดกระดูกเชิงกรานจะวัดระยะห่างระหว่างจุดต่างๆ ของโครงกระดูก (ส่วนที่ยื่นออกมาของกระดูก) ในท่านอนของผู้หญิง โดยจะวัดมิติตามขวาง 3 มิติ ดังนี้

1. ระยะห่างระหว่างกระดูกสันหลัง (distantia spinarum) เท่ากับ 25-26 ซม.
2. ระยะห่างระหว่างหวี (distantia cristarum) เท่ากับ 28-29 ซม.
3. ระยะห่างระหว่างกระดูกทรอแคนเตอร์ใหญ่ (distantia trochanterica) เท่ากับ 30-31 ซม.

ในกรณีนี้ ปลายเข็มทิศจะวางไว้ที่จุดที่โดดเด่นที่สุดของกระดูกสันหลังส่วนบนด้านหน้า บนจุดที่โดดเด่นที่สุดของกระดูกเพกติเนียล และจุดที่โดดเด่นบนพื้นผิวด้านนอกของโทรแคนเตอร์ใหญ่

เมื่อวัดขนาดตรงภายนอกของอุ้งเชิงกรานผู้หญิงจะอยู่ในตำแหน่งด้านข้าง โดยให้ขาที่ผู้หญิงนอนงออยู่ที่ข้อสะโพกและข้อเข่า และเหยียดขาอีกข้างหนึ่ง ขาข้างหนึ่งของเครื่องวัดอุ้งเชิงกรานวางอยู่บนพื้นผิวด้านหน้าของซิมฟิซิสใกล้กับขอบด้านบน และอีกข้างหนึ่ง - อยู่ในรอยบุ๋มระหว่างกระดูกสันหลังส่วนเอวส่วนสุดท้ายและกระดูกสันหลังส่วนกระเบนเหน็บ 1 ชิ้น - ที่มุมบนของกระดูกสี่เหลี่ยมขนมเปียกปูนไมเคิลลิส นี่คือขนาดตรงภายนอก หรือคอนจูเกตภายนอกซึ่งปกติจะเท่ากับ 20-21 ซม. นอกจากนี้ยังสามารถใช้เพื่อตัดสินขนาดของคอนจูเกตจริงภายในซึ่งจำเป็นต้องลบ 9.5-10 ซม. จากขนาดของคอนจูเกตภายนอก ขนาดตรงภายในคือ 11 ซม.

มีอีกมิติหนึ่งคือคอนจูเกตด้านข้างซึ่งเป็นระยะห่างระหว่างกระดูกสันหลังอุ้งเชิงกรานด้านหน้าเหนือและด้านหลังเหนือในด้านเดียวกัน ซึ่งทำให้เราสามารถประเมินขนาดภายในของกระดูกเชิงกรานได้ โดยปกติจะอยู่ที่ 14.5-15 ซม. และหากเป็นกระดูกเชิงกรานแบน จะอยู่ที่ 13-13.5 ซม.

เมื่อวัดขนาดตามขวางของช่องทางอุ้งเชิงกราน ให้วางปลายของเครื่องวัดอุ้งเชิงกรานไว้ที่ขอบด้านในของกระดูกเชิงกราน แล้วเพิ่ม 1-1.5 ซม. ให้กับตัวเลขที่ได้ 9.5 ซม. สำหรับความหนาของเนื้อเยื่ออ่อน เมื่อวัดขนาดโดยตรงของช่องทางอุ้งเชิงกราน ให้วางปลายเข็มทิศไว้ที่ด้านบนของกระดูกก้นกบและที่ขอบล่างของกระดูกซิมฟิซิส แล้วลบ 1.5 ซม. ออกจากค่าที่ได้ 12-12.5 ซม. สำหรับความหนาของกระดูกเชิงกรานและส่วนที่อ่อน ความหนาของกระดูกเชิงกรานสามารถตัดสินได้จากดัชนี Soloviev ซึ่งเป็นพื้นที่เส้นรอบวงของข้อมือ ซึ่งสำหรับผู้หญิงที่มีรูปร่างปกติคือ 14.5-15.5 ซม.

ขั้นต่อไป จำเป็นต้องใช้เทคนิคของลีโอโปลด์เพื่อระบุตำแหน่งของทารกในครรภ์ ประเภท ตำแหน่ง และส่วนที่นำเสนอ การระบุตำแหน่งของศีรษะที่สัมพันธ์กับระนาบของทางเข้าและช่องเชิงกรานถือเป็นสิ่งสำคัญมาก ซึ่งมีความสำคัญต่อการทำความเข้าใจชีวกลศาสตร์ของการคลอดบุตร

1. ศีรษะที่อยู่สูงเหนือทางเข้าอุ้งเชิงกรานหรือที่เรียกว่า "ศีรษะโป่ง" บ่งบอกว่าศีรษะจะเคลื่อนไปทางด้านข้างได้อย่างอิสระเมื่อมือของสูติแพทย์เคลื่อนไหว
2. หัวถูกกดไปที่ทางเข้าอุ้งเชิงกราน - ไม่สามารถทำให้หัวเคลื่อนตัวได้เช่นนั้น การขยับหัวด้วยมือเป็นเรื่องยาก นอกจากนี้ ยังมีการแยกแยะระหว่างการสอดหัวเข้าไปในอุ้งเชิงกรานด้วยส่วนเล็ก กลาง และใหญ่ สำนวนที่ว่า "หัวโดยส่วนใหญ่ที่ทางเข้าอุ้งเชิงกราน" ถูกแทนที่ด้วยสำนวน "หัวในส่วนบนของช่องเชิงกราน" โดยสูติแพทย์บางคน หัวโดยส่วนเล็ก - เมื่อมีเพียงส่วนหรือขั้วที่ไม่สำคัญของหัวอยู่ด้านล่างระนาบของทางเข้าอุ้งเชิงกราน หัวโดยส่วนใหญ่ - ติดตั้งที่ทางเข้าอุ้งเชิงกรานพร้อมกับโพรงใต้ท้ายทอยและปุ่มกระดูกหน้าผาก และวงกลมที่ลากผ่านขอบเขตทางกายวิภาคที่ระบุจะเป็นฐานของส่วนใหญ่ หัวอยู่ในช่องเชิงกราน - หัวตั้งอยู่ในช่องของอุ้งเชิงกรานเล็กทั้งหมด

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]