ภาวะฮีโมโกลบินต่ำในทารกแรกเกิด: อาการและการรักษา

ภาวะฮีโมโกลบินต่ำในทารกแรกเกิดหมายถึงระดับฮีโมโกลบินและจำนวนเม็ดเลือดแดงลดลงเมื่อเทียบกับเกณฑ์ปกติตามอายุ ค่าปกติในทารกจะเปลี่ยนแปลงอย่างรวดเร็วในช่วงสองสามสัปดาห์แรก ดังนั้นจึงเป็นสิ่งสำคัญที่จะต้องแยกแยะภาวะที่ลดลงทางสรีรวิทยาออกจากภาวะโลหิตจางที่แท้จริง ซึ่งจำเป็นต้องได้รับการวินิจฉัยและการรักษา กลไกหลักมีสามประการ ได้แก่ การเสียเลือด การสลายตัวของเม็ดเลือดแดงที่เพิ่มขึ้น และการสร้างไขกระดูกไม่เพียงพอ การประเมินที่เหมาะสมเริ่มต้นด้วยการเปรียบเทียบอาการทางคลินิกกับค่าอ้างอิงของฮีโมโกลบินและฮีมาโตคริตที่เหมาะสมตามอายุ [1]

ภาวะฮีโมโกลบินต่ำอาจแสดงอาการออกมาเป็นสีซีด หัวใจเต้นเร็ว ดูดนมได้น้อย ง่วงซึม หายใจลำบาก หยุดหายใจในทารกคลอดก่อนกำหนด และน้ำหนักขึ้นช้า อย่างไรก็ตาม ในทารกแรกเกิดบางราย ภาวะโลหิตจางอาจไม่มีอาการและสามารถตรวจพบได้จากการนับเม็ดเลือดสมบูรณ์เท่านั้น ความรุนแรงของอาการไม่เพียงแต่ขึ้นอยู่กับระดับฮีโมโกลบินเท่านั้น แต่ยังขึ้นอยู่กับอัตราการลดลงและอายุครรภ์ด้วย [2]

การลดลงของฮีโมโกลบินทางสรีรวิทยาในช่วงสัปดาห์แรกของชีวิตในทารกครบกำหนดและทารกคลอดก่อนกำหนดเป็นการปรับตัวตามปกติที่เกิดจากการเปลี่ยนผ่านไปสู่การหายใจทางปอด ระดับอีริโทรโพอิตินที่ลดลง และอายุขัยของเซลล์เม็ดเลือดแดงของทารกในครรภ์ที่สั้นลง โดยทั่วไปภาวะนี้ไม่จำเป็นต้องได้รับการรักษา แต่สิ่งสำคัญคือต้องไม่สับสนกับสาเหตุทางพยาธิวิทยา โดยเฉพาะอย่างยิ่งในกรณีที่มีอาการตัวเหลือง เสียเลือด หรือติดเชื้อ [3]

ภาวะฮีโมโกลบินลดลงในทารกคลอดก่อนกำหนดมักพบได้ชัดเจนกว่าและเกิดขึ้นเร็วกว่าทารกครบกำหนด เนื่องจากปริมาณธาตุเหล็กสะสมลดลง การเสียเลือดเพื่อการวินิจฉัยมากขึ้น และการควบคุมเม็ดเลือดที่ยังไม่พัฒนาเต็มที่ มีวิธีการป้องกันและการรักษาเฉพาะทางสำหรับกลุ่มนี้ ซึ่งรวมถึงการเสริมธาตุเหล็กตั้งแต่เนิ่นๆ และการติดตามผลบ่อยขึ้น [4]

หน้าที่ของแพทย์และผู้ปกครองคือการตรวจวินิจฉัยกรณีต่างๆ ในเวลาที่จำเป็นต้องทำการตรวจ และใช้มาตรการป้องกัน เริ่มตั้งแต่ช่วงแรกเกิดจนถึงวันแรกของชีวิต ได้แก่ การเลื่อนการหนีบสายสะดือ การจำกัดการเก็บตัวอย่างเลือดอย่างเหมาะสม การให้นมบุตร และการให้ธาตุเหล็กแก่ทารกคลอดก่อนกำหนดอย่างตรงเวลา [5]

ตารางที่ 1 เหตุใดทารกแรกเกิดจึงมีฮีโมโกลบินต่ำ และสรีรวิทยาแตกต่างจากพยาธิวิทยาอย่างไร

ส่วนประกอบ	ความเสื่อมถอยทางสรีรวิทยา	โรคโลหิตจางจากพยาธิวิทยา
มันเกิดขึ้นเมื่อไร?	2-12 สัปดาห์ของชีวิต	สัปดาห์แรกหรือเมื่อใดก็ตามระหว่างการเจ็บป่วย
กลไกหลัก	การลดลงของเอริโทรโปอิตินและการเปลี่ยนผ่านจากการสร้างเม็ดเลือดในครรภ์สู่หลังคลอด	การเสียเลือด การแตกของเม็ดเลือด การยับยั้งการสร้างเม็ดเลือด
จำเป็นต้องบำบัดมั้ย?	โดยปกติไม่มี	สาเหตุ: จากการถ่ายเลือดธาตุเหล็กไปสู่เม็ดเลือดแดง
ความเสี่ยง	ขั้นต่ำ	ภาวะเนื้อเยื่อขาดออกซิเจน การเจริญเติบโตช้า ภาวะแทรกซ้อนของโรคพื้นฐาน
สิ่งนี้มีความเกี่ยวข้องโดยเฉพาะกับใคร?	สำหรับทุกคน แต่สำหรับทารกคลอดครบกำหนดอย่างอ่อนโยน	ทารกคลอดก่อนกำหนด ทารกตัวเหลือง เสียเลือด ติดเชื้อ

ระดับฮีโมโกลบินในช่วงเดือนแรกและ "ภาวะโลหิตจางทางสรีรวิทยา"

ค่าฮีโมโกลบินและฮีมาโตคริตปกติในทารกแรกเกิดจะสูงกว่าในเด็กโต และจะลดลงในภายหลัง สำหรับทารกที่ครบกำหนด ฮีโมโกลบินเมื่อแรกเกิดโดยทั่วไปจะอยู่ที่ประมาณ 16-18 กรัมต่อเดซิลิตร และจะลดลงในเวลา 8-12 สัปดาห์ เหลือ 9-11 กรัมต่อเดซิลิตร ซึ่งเรียกว่า "จุดต่ำสุดทางสรีรวิทยา" ในทารกคลอดก่อนกำหนด จุดต่ำสุดนี้จะต่ำกว่าและเกิดขึ้นเร็วกว่า [6]

ช่วงอ้างอิงจำเพาะตามอายุช่วยแยกแยะภาวะปกติจากภาวะผิดปกติ ตัวอย่างเช่น เมื่ออายุ 1-2 เดือน ระดับฮีโมโกลบิน 10-17 กรัมต่อเดซิลิตรอาจอยู่ในช่วงที่เหมาะสมกับอายุ ในขณะที่เมื่ออายุ 2-6 เดือน ระดับฮีโมโกลบินต่ำสุดของทารกจะอยู่ที่ประมาณ 9-10 กรัมต่อเดซิลิตร ขึ้นอยู่กับห้องปฏิบัติการ การประเมินจะพิจารณาจากอายุครรภ์ อาการทางคลินิก และปัจจัยที่เกี่ยวข้องเสมอ [7]

ความเสื่อมถอยทางสรีรวิทยาเกิดจากระดับอีริโทรโพอิตินที่ลดลงหลังคลอด อายุขัยของเซลล์เม็ดเลือดแดงของทารกในครรภ์ที่สั้นลง และปริมาณเลือดที่เพิ่มขึ้นอย่างรวดเร็ว ดังนั้น การรักษาตามปกติจึงไม่เหมาะสำหรับทารกคลอดครบกำหนดที่มีสุขภาพดีและไม่มีอาการ [8]

ในทารกคลอดก่อนกำหนด บทบาทของกลไกทางสรีรวิทยาจะยิ่งเพิ่มขึ้นจากอิทธิพลของปัจจัยภายนอก ได้แก่ การเจาะเลือดบ่อยครั้ง ปริมาณธาตุเหล็กสะสมที่ลดลง การติดเชื้อที่อาจเกิดขึ้น และการช่วยหายใจ ดังนั้น พลวัตของฮีโมโกลบินในทารกเหล่านี้จึงจำเป็นต้องได้รับการติดตามและการป้องกันภาวะขาดธาตุเหล็กที่วางแผนไว้บ่อยขึ้น [9]

ในทางปฏิบัติ ไม่เพียงแต่ใช้ค่าฮีโมโกลบินสัมบูรณ์เท่านั้น แต่ยังรวมถึงค่าฮีมาโตคริต เรติคูโลไซต์ และข้อมูลทางคลินิกด้วย การลดลงของค่าทางสรีรวิทยาไม่ได้มาพร้อมกับอาการที่เด่นชัด ในขณะที่ภาวะทางพยาธิวิทยามักส่งผลให้เกิดอาการตัวเหลือง ซีดอย่างรุนแรง หัวใจเต้นเร็ว และอาการขาดออกซิเจน [10]

ตารางที่ 2 ช่วงอายุโดยประมาณของฮีโมโกลบินและฮีมาโตคริตในเด็กในช่วงครึ่งปีแรก

อายุ	ฮีโมโกลบิน กรัมต่อเดซิลิตร	ฮีมาโตคริต ร้อยละ
0-1 เดือน	13.4-19.9	42-65
1-2 เดือน	10.7-17.1	33-55
2-3 เดือน	9.0-14.1	28-41
3-6 เดือน	9.5-14.1	29-41
แหล่งที่มาของเอกสารอ้างอิง: หนังสืออ้างอิงการวินิจฉัยทางคลินิก แตกต่างกันไปตามห้องปฏิบัติการ [11]

ระบาดวิทยาและปัจจัยเสี่ยง

ภาวะโลหิตจางทางสรีรวิทยาเกิดขึ้นในทารกส่วนใหญ่ในช่วงระยะปรับตัว แต่ภาวะโลหิตจางที่สำคัญทางคลินิกมักพบในทารกคลอดก่อนกำหนดและทารกแรกเกิดที่มีการคลอดที่ซับซ้อน ในเด็กที่ต้องได้รับการดูแลอย่างใกล้ชิด การเสียเลือดเพื่อวินิจฉัยโรคมีบทบาทสำคัญเนื่องจากต้องเจาะเลือดบ่อยครั้ง [12]

สาเหตุที่ไม่ใช่ทางสรีรวิทยามักสัมพันธ์กับภาวะเม็ดเลือดแดงแตกเนื่องจากความขัดแย้งทางภูมิคุ้มกันระหว่างหมู่เลือดและปัจจัย Rh การถ่ายเลือดจากมารดาและทารกในครรภ์จำนวนมาก การเสียเลือดระหว่างคลอด การติดเชื้อ และภาวะโลหิตจางจากเม็ดเลือดแดงแตกทางพันธุกรรม การคลอดก่อนกำหนด น้ำหนักแรกเกิดต่ำ ความจำเป็นในการช่วยหายใจ และการแทรกแซงแบบรุกราน ล้วนเพิ่มความเสี่ยง [13]

การเลื่อนการหนีบสายสะดือออกไป 30-60 วินาที ช่วยลดความจำเป็นในการถ่ายเลือดในทารกคลอดก่อนกำหนด และเพิ่มปริมาณธาตุเหล็กสะสมในทารกแรกเกิดทุกคน ซึ่งสะท้อนให้เห็นจากอุบัติการณ์ของโรคโลหิตจางในสัปดาห์ต่อๆ มา ในปี พ.ศ. 2566 สมาคมโรคหัวใจและกุมารเวชศาสตร์ได้ให้การรับรองคำแนะนำที่เกี่ยวข้อง [14]

แม้แต่ในทารกที่คลอดครบกำหนด การเสียเลือดเพื่อการวินิจฉัยโรคก็อาจมีความสำคัญหากได้รับการตรวจบ่อยครั้ง โปรโตคอลปัจจุบันแนะนำให้ใช้เลือดจากสายสะดือสำหรับการตรวจเบื้องต้นบางอย่าง และลดปริมาณเลือดที่เก็บจากสายสะดือ ซึ่งแสดงให้เห็นว่าช่วยลดการสูญเสียเลือดจากแพทย์และความถี่ในการถ่ายเลือด [15]

ภาวะขาดธาตุเหล็กในวัยทารกมักเกิดขึ้นบ่อยในทารกคลอดก่อนกำหนด เนื่องจากมีปริมาณธาตุเหล็กสำรองในช่วงแรกต่ำ ดังนั้น การเสริมธาตุเหล็กเพื่อป้องกันจึงควรเริ่มเร็วกว่าและในปริมาณที่สูงกว่าในทารกที่คลอดครบกำหนด [16]

ตารางที่ 3 ปัจจัยเสี่ยงหลักสำหรับภาวะโลหิตจางที่สำคัญทางคลินิกในทารกแรกเกิด

ปัจจัย	ความคิดเห็น
ภาวะคลอดก่อนกำหนด	ฮีโมโกลบินต่ำสุดก่อนหน้านี้และลึกกว่า ปริมาณธาตุเหล็กที่สะสมลดลง
ความขัดแย้งทางภูมิคุ้มกัน	ภาวะเม็ดเลือดแดงแตกเนื่องจากปัจจัย Rh และหมู่เลือดไม่เข้ากัน
การเสียเลือด	การถ่ายเลือดระหว่างมารดาและทารกในครรภ์ เลือดออกหลังคลอด การสูญเสียที่เกิดจากแพทย์
การติดเชื้อและการอักเสบ	ภาวะการกดการสร้างเม็ดเลือด การสลายตัวของเม็ดเลือดแดงเพิ่มขึ้น
ไม่เกิดความล่าช้าในการหนีบสายสะดือ	ปริมาณเลือดหมุนเวียนในเด็กน้อยลง
ขั้นตอนการบุกรุกจำนวนมาก	การสูญเสียเลือดจากการวินิจฉัยที่เพิ่มขึ้น
[17]

สาเหตุและการเกิดโรค

การเสียเลือดประกอบด้วยการเสียเลือดในมดลูกและการคลอด การถ่ายเลือดจากมารดาสู่ทารก เลือดออกจากรกและสายสะดือ และการสูญเสียเลือดจากแพทย์ในหอผู้ป่วยหนัก แม้แต่การสูญเสียเลือดเพียงเล็กน้อยในทารกที่มีน้ำหนักแรกเกิดต่ำก็ทำให้ระดับฮีโมโกลบินลดลงอย่างมีนัยสำคัญ [18]

ภาวะเม็ดเลือดแดงแตกเพิ่มขึ้นมักพบในโรคเม็ดเลือดแดงแตกของทารกแรกเกิด อันเนื่องมาจากความไม่เข้ากันระหว่าง Rh หรือ ABO ภาวะพร่องเอนไซม์กลูโคส-6-ฟอสเฟตดีไฮโดรจีเนส ภาวะสเฟอโรไซโทซิสทางพันธุกรรม และกระบวนการสร้างภูมิคุ้มกันตนเอง ภาวะเหล่านี้มักมาพร้อมกับอาการตัวเหลือง บิลิรูบินทางอ้อมที่สูง และผลการทดสอบคูมส์โดยตรงเป็นบวก [19]

การผลิตเม็ดเลือดแดงไม่เพียงพอเกิดขึ้นในภาวะไขกระดูกบกพร่องแต่กำเนิด ความผิดปกติในการสังเคราะห์อีริโทรโพอิติน การติดเชื้อรุนแรง และการอักเสบ ในทารกคลอดก่อนกำหนด การผลิตอีริโทรโพอิตินลดลงอย่างมีนัยสำคัญเนื่องจากการปรับตัวหลังคลอดและผลของการบำบัดด้วยออกซิเจน ซึ่งทำให้ระดับฮีโมโกลบินลดลงทางสรีรวิทยา [20]

ภาวะโลหิตจางทางสรีรวิทยาเกิดขึ้นเนื่องจากระดับอิริโทรโพอิตินลดลงหลังคลอด ออกซิเจนในปอดเพิ่มขึ้น และอายุขัยของเซลล์เม็ดเลือดแดงของทารกในครรภ์ลดลง โดยทั่วไปไม่จำเป็นต้องรักษาหากทารกมีอาการทางคลินิกคงที่และน้ำหนักตัวเพิ่มขึ้นเป็นปกติ [21]

ภาวะขาดธาตุเหล็กเป็นปัจจัยเสริม โดยเฉพาะในทารกคลอดก่อนกำหนด ซึ่งการสะสมธาตุเหล็กในระยะแรกมีจำกัด หากไม่ป้องกัน ภาวะนี้อาจทำให้ภาวะโลหิตจางแย่ลงและส่งผลต่อพัฒนาการทางระบบประสาทและจิตใจ ดังนั้น การป้องกันธาตุเหล็กทางสายยางในระยะแรกจึงเป็นมาตรฐานสำหรับทารกคลอดก่อนกำหนดส่วนใหญ่ [22]

ตารางที่ 4 สาเหตุของฮีโมโกลบินต่ำ: วิธีแยกแยะด้วยการตรวจทางห้องปฏิบัติการ

หมวดหมู่	เรติคูโลไซต์	บิลิรูบิน	การทดสอบคูมส์โดยตรง	ความคิดเห็น
การเสียเลือด	เพิ่มขึ้น	นอร์ม	เชิงลบ	อาการเสียเลือด ธาตุเหล็กต่ำภายหลัง
ภาวะเม็ดเลือดแดงแตกจากภูมิคุ้มกัน	เพิ่มขึ้น	เพิ่มขึ้นทางอ้อม	เชิงบวก	ความขัดแย้งโดยปัจจัย Rh หรือหมู่เลือด
ภาวะเม็ดเลือดแดงแตกแบบไม่สร้างภูมิคุ้มกัน	เพิ่มขึ้น	เพิ่มขึ้นทางอ้อม	เชิงลบ	ภาวะขาดกลูโคส-6-ฟอสเฟตดีไฮโดรจีเนส, สเฟโรไซโทซิส
การยับยั้งการสร้างเม็ดเลือด	ลดตำแหน่ง	ปกติทั่วไป	เชิงลบ	การติดเชื้อ, ภาวะพลาเซียแต่กำเนิด
โรคโลหิตจางทางสรีรวิทยา	ปกติหรือลดลงปานกลาง	นอร์ม	เชิงลบ	ไม่มีอาการทางคลินิก
[23]

อาการและอาการแสดงทางคลินิก

อาการทั่วไปของโรคโลหิตจางในทารกแรกเกิด ได้แก่ ผิวซีดและเยื่อเมือก อ่อนเพลียและกินอาหารได้น้อย หัวใจเต้นเร็ว และความอดทนต่อการออกกำลังกายลดลงขณะให้นม ภาวะโลหิตจางรุนแรงอาจทำให้หายใจลำบาก หยุดหายใจชั่วคราวในทารกคลอดก่อนกำหนด และน้ำหนักตัวเพิ่มขึ้นช้า ความรุนแรงของอาการขึ้นอยู่กับอัตราการลดลงของฮีโมโกลบิน [24]

ในกรณีของภาวะเม็ดเลือดแดงแตก ภาวะโลหิตจางและดีซ่านมักเกิดขึ้นพร้อมกัน การเกิดภาวะดีซ่านอย่างรุนแรงภายใน 24-48 ชั่วโมงแรก โดยเฉพาะอย่างยิ่งเมื่อมีปัจจัย Rh หรือกรุ๊ปเลือดที่ไม่เข้ากัน จำเป็นต้องได้รับการตรวจวินิจฉัยและเริ่มการรักษาทันทีตามมาตรฐานปัจจุบันสำหรับการจัดการภาวะบิลิรูบินในเลือดสูงในทารกแรกเกิด [25]

ในทารกคลอดก่อนกำหนด อาการอาจมีความจำเพาะน้อยกว่า เช่น ภาวะหยุดหายใจขณะหลับ หัวใจเต้นช้า อุณหภูมิร่างกายไม่คงที่ และการเคลื่อนไหวร่างกายลดลง อาการเหล่านี้มักจะดีขึ้นเมื่อภาวะโลหิตจางได้รับการแก้ไข แต่การตัดสินใจให้เลือดจะขึ้นอยู่กับการประเมินที่ครอบคลุม ไม่ใช่แค่ระดับฮีโมโกลบินเพียงอย่างเดียว [26]

สิ่งสำคัญที่ต้องจำไว้คือ การไม่มีอาการใดๆ ไม่ได้ตัดความเป็นไปได้ที่จะเป็นโรคโลหิตจาง โดยเฉพาะอย่างยิ่งในเด็กที่มีความเสี่ยงสูงต่อการเสียเลือดหรือภาวะเม็ดเลือดแดงแตก ดังนั้น หากมีปัจจัยเสี่ยง ควรตรวจติดตามผลทางห้องปฏิบัติการเป็นประจำเพื่อป้องกันผลกระทบร้ายแรง [27]

ตารางที่ 5 เมื่อใดจึงควรไปพบแพทย์อย่างเร่งด่วน

สถานการณ์	เพราะเหตุใดจึงอันตราย?
อาการตัวเหลืองในช่วง 24-48 ชั่วโมงแรกของชีวิต	ความเสี่ยงต่อภาวะเม็ดเลือดแดงแตกและโรคบิลิรูบินในสมอง
อาการซีดอย่างรุนแรง หัวใจเต้นเร็ว อ่อนแรง	ภาวะโลหิตจางเฉียบพลันและเนื้อเยื่อขาดออกซิเจนเป็นไปได้
โรคหยุดหายใจ ดูดนมลำบากในทารกคลอดก่อนกำหนด	อาจจำเป็นต้องแก้ไขภาวะโลหิตจาง
มีเลือดออก อาการเสียเลือด	จำเป็นต้องค้นหาต้นตอและหยุดเลือด
การลดลงอย่างรวดเร็วของฮีโมโกลบินในการวิเคราะห์	จำเป็นต้องมีแผนการวินิจฉัยเร่งด่วน
[28]

การวินิจฉัย

อัลกอริทึมพื้นฐานประกอบด้วยการนับเม็ดเลือดสมบูรณ์พร้อมการนับเม็ดเลือดขาว การนับเรติคูโลไซต์ ฮีมาโตคริต และโปรไฟล์ทางชีวเคมีพร้อมบิลิรูบิน ตัวบ่งชี้เหล่านี้ช่วยให้เราสามารถแนะนำกลไกของโรคโลหิตจางและความรุนแรงของโรคได้ [29]

หากสงสัยว่ามีภาวะเม็ดเลือดแดงแตก จะทำการตรวจคูมส์โดยตรง ตรวจหมู่เลือดของแม่และเด็ก และประเมินระดับบิลิรูบินทางอ้อม แนวทางปัจจุบันสำหรับการจัดการภาวะตัวเหลืองในทารกแรกเกิดเน้นย้ำถึงบทบาทของการตรวจแบบเจาะจงเป้าหมายและการใช้เครื่องคำนวณเกณฑ์การรักษา [30]

หากสงสัยว่ามีการถ่ายเลือดจากมารดาและทารกในครรภ์ จะใช้การทดสอบไคลเฮาเออร์-เบตเคอหรือโฟลว์ไซโตเมทรีเพื่อวัดปริมาณเม็ดเลือดแดงของทารกในครรภ์ในเลือดของมารดา วิธีนี้ช่วยยืนยันแหล่งที่มาของการเสียเลือดและปรับการจัดการ รวมถึงการป้องกันภาวะไวต่อ Rh [31]

หากสงสัยว่าเป็นโรคโลหิตจางจากเม็ดเลือดแดงแตกทางพันธุกรรม ควรพิจารณาตรวจเอนไซม์เพื่อหาภาวะพร่องกลูโคส-6-ฟอสเฟตดีไฮโดรจีเนส และตรวจคัดกรองความผิดปกติของเยื่อหุ้มเม็ดเลือดแดง โปรแกรมคัดกรองทารกแรกเกิดบางโปรแกรมอาจรวมการตรวจเหล่านี้ไว้ด้วย แต่ผลการตรวจมักล่าช้า ดังนั้นการวินิจฉัยในระยะเฉียบพลันจึงขึ้นอยู่กับผลการตรวจทางคลินิกและการทดสอบพื้นฐาน [32]

ในหน่วยผู้ป่วยหนัก สิ่งสำคัญคือต้องลดการเสียเลือดเพื่อการวินิจฉัยให้น้อยที่สุด โดยใช้ไมโครทิวบ์ ระบบปิด และหากเป็นไปได้ ให้ใช้เลือดจากสายสะดือสำหรับการตรวจเบื้องต้น วิธีนี้ได้รับการพิสูจน์แล้วว่าช่วยลดการเสียเลือดโดยรวมและความจำเป็นในการถ่ายเลือด [33]

ตารางที่ 6 การวินิจฉัยขั้นต่ำสำหรับฮีโมโกลบินต่ำในทารกแรกเกิด

ทดสอบ	เพื่ออะไร	มันบ่งบอกอะไร?
การตรวจนับเม็ดเลือดสมบูรณ์ ฮีมาโตคริต	การยืนยันภาวะโลหิตจาง	ความรุนแรง
เรติคูโลไซต์	การประเมินการตอบสนองของไขกระดูก	เพิ่มการแตกของเม็ดเลือดแดงและการเสียเลือด
บิลิรูบินรวมและเศษส่วน	ค้นหาภาวะเม็ดเลือดแดงแตก	การเติบโตของเศษส่วนทางอ้อม
การทดสอบคูมส์โดยตรง	ภาวะเม็ดเลือดแดงแตกจากภูมิคุ้มกัน	บวกในความขัดแย้ง
การทดสอบ Kleihauer-Betke ในมารดา	การถ่ายเลือดระหว่างแม่และทารกในครรภ์	การประเมินเชิงปริมาณของการสูญเสียเลือด
[34]

การวินิจฉัยแยกโรค

ความเสื่อมถอยทางสรีรวิทยาแตกต่างจากภาวะทางพยาธิวิทยาโดยพิจารณาจากระยะเวลา อาการ และข้อมูลทางห้องปฏิบัติการ การไม่มีอาการเด่นชัดและการเกิดขึ้นตรงกับ "จุดต่ำสุด" ที่คาดไว้ในทารกครบกำหนดที่มีเรติคูโลไซต์ปกติ มักบ่งชี้ถึงความเสื่อมถอยทางสรีรวิทยา [35]

สงสัยว่ามีภาวะเม็ดเลือดแดงแตกจากภูมิคุ้มกันในกรณีที่มีอาการดีซ่านรุนแรงในระยะเริ่มต้น ผลตรวจคูมส์โดยตรงเป็นบวก และความไม่เข้ากันของหมู่เลือด Rh หรือหมู่เลือดระหว่างแม่และลูก ในกรณีเหล่านี้ ภาวะโลหิตจางสัมพันธ์กับความเสี่ยงต่อการเกิดพิษต่อระบบประสาทจากบิลิรูบิน [36]

ภาวะเม็ดเลือดแดงแตกแบบไม่เกี่ยวข้องกับภูมิคุ้มกันจะพิจารณาเมื่อมีผลตรวจคูมส์เป็นลบ ประวัติครอบครัว หรือภาวะเม็ดเลือดแดงแตกที่เกี่ยวข้องกับยาและการติดเชื้อ ภาวะพร่องกลูโคส-6-ฟอสเฟตดีไฮโดรจีเนสและภาวะสเฟโรไซโทซิสทางพันธุกรรมเป็นสาเหตุที่พบบ่อย [37]

การเสียเลือดได้รับการยืนยันทางคลินิก และหากเป็นไปได้ โดยการทดสอบ Kleihauer-Betke ในมารดา รวมถึงข้อมูลภาวะแทรกซ้อนทางสูติกรรมและสัญญาณของโรคโลหิตจางโดยไม่มีภาวะตัวเหลืองในเด็ก [38]

ในกรณีของการกดการสร้างเม็ดเลือด โรคโลหิตจางมักเกิดขึ้นร่วมกับเรติคูโลไซต์ต่ำและมีอาการของการติดเชื้อหรือโรคแต่กำเนิด ซึ่งต้องได้รับการตรวจอย่างละเอียดโดยผู้เชี่ยวชาญด้านโลหิตวิทยา [39]

ตารางที่ 7 การจำแนกประเภทหลักของโรคโลหิตจางในทารกแรกเกิด

เข้าสู่ระบบ	สรีรวิทยา	ภาวะเม็ดเลือดแดงแตกจากภูมิคุ้มกัน	ภาวะเม็ดเลือดแดงแตกแบบไม่สร้างภูมิคุ้มกัน	การเสียเลือด	การยับยั้งการสร้างเม็ดเลือด
เริ่ม	2-12 สัปดาห์	1-3 วันแรก	วันแรกหรือหลังจากนั้น	ชั่วโมงและวันแรกๆ	ตลอดเวลา
โรคดีซ่าน	เลขที่	มักแสดงออก	บ่อยครั้ง	โดยปกติไม่มี	เลขที่
การทดสอบคูมส์โดยตรง	เชิงลบ	เชิงบวก	เชิงลบ	เชิงลบ	เชิงลบ
เรติคูโลไซต์	ปกติ	เพิ่มขึ้น	เพิ่มขึ้น	เพิ่มขึ้น	ลดตำแหน่ง
[40]

การรักษา

กลยุทธ์การรักษาขึ้นอยู่กับสาเหตุและความรุนแรง ภาวะเสื่อมถอยทางสรีรวิทยาในทารกที่ครบกำหนดและมีสุขภาพแข็งแรงไม่จำเป็นต้องได้รับการรักษา การสังเกตและการติดตามพัฒนาการก็เพียงพอแล้ว การรักษาใดๆ ควรมีเป้าหมายและสมดุลกับความเสี่ยงและประโยชน์ที่ทารกแต่ละคนจะได้รับ [41]

การถ่ายเลือดเม็ดเลือดแดงมีข้อบ่งชี้สำหรับภาวะโลหิตจางที่มีอาการ และตามเกณฑ์ฮีโมโกลบินในทารกคลอดก่อนกำหนด โดยคำนึงถึงการช่วยหายใจและอายุหลังคลอด ในปี พ.ศ. 2567 มีการเผยแพร่แนวทางปฏิบัติทางคลินิกที่เสนอเกณฑ์โดยประมาณ ดังนี้: สำหรับการช่วยหายใจ ไม่น้อยกว่า 11, 10 และ 9 กรัมต่อเดซิลิตร ที่อายุ 1, 2 และ 3 สัปดาห์ขึ้นไป ตามลำดับ และในกรณีที่ไม่มี ไม่น้อยกว่า 10, 8.5 และ 7 กรัมต่อเดซิลิตร การเลือกขึ้นอยู่กับแต่ละบุคคล [42]

ในโรคเม็ดเลือดแดงแตกของทารกแรกเกิด การรักษามีวัตถุประสงค์เพื่อควบคุมภาวะบิลิรูบินในเลือดสูงและป้องกันภาวะพิษต่อระบบประสาท ได้แก่ การรักษาด้วยแสงอย่างเข้มข้นตามเกณฑ์ปัจจุบัน การให้อิมมูโนโกลบูลินทางหลอดเลือดดำตามข้อบ่งชี้ที่เข้มงวดในบางกรณี และในกรณีที่รุนแรง การให้เลือดทดแทน การตัดสินใจเหล่านี้ใช้แผนภูมิปัจจุบันและเครื่องคำนวณเกณฑ์ปัจจุบัน [43]

ในทารกคลอดก่อนกำหนด มาตรฐานคือการให้ธาตุเหล็กทางสายยางเพื่อป้องกันการติดเชื้อในขนาดประมาณ 2-3 มิลลิกรัมต่อน้ำหนักตัว 1 กิโลกรัมต่อวัน โดยปกติจะเริ่มให้เมื่ออายุ 2-4 สัปดาห์ และต่อเนื่องไปจนถึงอายุ 6-12 เดือน โดยพิจารณาจากอาหารและระดับเฟอร์ริติน การรักษาด้วยอีริโทรโพอิตินจะเพิ่มขนาดธาตุเหล็ก การเสริมธาตุเหล็กสำหรับทารกครบกำหนดที่กินนมแม่เพียงอย่างเดียวมักจะเริ่มต้นเมื่ออายุ 4 เดือนด้วยขนาดที่น้อยลง [44]

การใช้รีคอมบิแนนท์อีริโทรโพอิตินเพื่อลดความจำเป็นในการถ่ายเลือดในทารกคลอดก่อนกำหนดมากนั้นยังไม่มีผลสรุปที่ชัดเจนและอาจส่งผลต่อความเสี่ยงต่อภาวะจอประสาทตาเสื่อมในทารกคลอดก่อนกำหนด ดังนั้นจึงไม่ควรใช้เป็นประจำหากไม่มีข้อบ่งชี้และระเบียบปฏิบัติที่เข้มงวด ควรใช้กลยุทธ์การถ่ายเลือดแบบจำกัดและมาตรการเพื่อลดการเสียเลือดเป็นหลัก [45]

ตารางที่ 8 แนวทางเกณฑ์การถ่ายเลือดเม็ดเลือดแดงในทารกคลอดก่อนกำหนด (โดยประมาณ)

สัปดาห์แห่งชีวิต	พร้อมการช่วยหายใจ	โดยไม่ได้รับการช่วยเหลือทางการหายใจ
อันดับแรก	11 กรัมต่อเดซิลิตร	10 กรัมต่อเดซิลิตร
ที่สอง	10 กรัมต่อเดซิลิตร	8.5 กรัมต่อเดซิลิตร
ที่สามและเก่ากว่า	9 กรัมต่อเดซิลิตร	7 กรัมต่อเดซิลิตร
เกณฑ์จะถูกเลือกเป็นรายบุคคลโดยคำนึงถึงคลินิก [46]

การป้องกัน

การหนีบสายสะดือช้าอย่างน้อย 30 วินาทีในทารกแรกเกิดส่วนใหญ่จะช่วยเพิ่มปริมาณเลือดหมุนเวียนในทารก เพิ่มปริมาณธาตุเหล็กสะสม และลดความจำเป็นในการถ่ายเลือดในทารกคลอดก่อนกำหนด วิธีนี้เป็นวิธีที่ได้รับการยอมรับ ง่าย และมีประสิทธิภาพในการป้องกันโรคโลหิตจางระหว่างคลอด [47]

การลดการสูญเสียเลือดเพื่อการวินิจฉัยทำได้โดยการปรับปรุงความถี่ในการตรวจ โดยใช้ไมโครทิวบ์ ระบบปิด และการเก็บตัวอย่างเลือดจากสายสะดือเบื้องต้นเมื่อทำได้ และผ่านการตรวจสอบตามระเบียบปฏิบัติของท้องถิ่น มาตรการเหล่านี้ได้รับการพิสูจน์แล้วว่าช่วยลดการสูญเสียเลือดโดยรวมและอัตราการถ่ายเลือด [48]

การป้องกันภาวะโภชนาการสำหรับทารกคลอดก่อนกำหนด ได้แก่ การเสริมธาตุเหล็กทางปากในระยะเริ่มต้นในขนาด 2-3 มิลลิกรัมต่อน้ำหนักตัว 1 กิโลกรัมต่อวัน พร้อมติดตามระดับเฟอร์ริตินและปรับขนาดยา สำหรับทารกคลอดครบกำหนดที่กินนมแม่เพียงอย่างเดียว มักจะเริ่มเสริมธาตุเหล็กในขนาดที่ลดลงเมื่ออายุ 4 เดือน เว้นแต่จะระบุไว้เป็นอย่างอื่น [49]

การป้องกันภาวะไวต่อ Rh ในหญิงตั้งครรภ์ที่มี Rh ลบยังคงเป็นกุญแจสำคัญในการลดความเสี่ยงของภาวะเม็ดเลือดแดงแตกจากภูมิคุ้มกันในทารกแรกเกิดในการตั้งครรภ์ครั้งต่อไป การประเมินสถานะการถ่ายเลือดของทารกในครรภ์และมารดาอย่างเหมาะสมจะช่วยให้สามารถให้อิมมูโนโกลบูลินต่อต้าน Rh ได้อย่างเหมาะสม [50]

การเสริมวิตามินอีในทารกคลอดก่อนกำหนดไม่ได้รับการใช้เป็นประจำเนื่องจากไม่มีประโยชน์ทางคลินิกและอาจเพิ่มความเสี่ยงต่อการติดเชื้อจากขนาดยาที่สูง ดังนั้นจุดเน้นของการป้องกันจึงเปลี่ยนไปที่ธาตุเหล็ก การหนีบสายสะดือที่ล่าช้า และการลดการสูญเสียเลือด[51]

ตารางที่ 9 มาตรการป้องกันและระดับหลักฐาน

วัด	ผล	ความคิดเห็น
ความล่าช้าในการหนีบสาย ≥ 30 วินาที	ปริมาณเลือดมากขึ้น การถ่ายเลือดน้อยลง	ใช้ในทารกแรกเกิดส่วนใหญ่
การลดการเก็บตัวอย่างเลือด	โรคโลหิตจางจากแพทย์น้อยลง	ไมโครทิวบ์ ระบบปิด
ธาตุเหล็กสำหรับทารกคลอดก่อนกำหนด	การป้องกันภาวะขาดแคลน	2-3 มิลลิกรัมต่อกิโลกรัมต่อวัน
การป้องกันภาวะ Rh sensitization	ลดความเสี่ยงของภาวะเม็ดเลือดแดงแตก	แอนตี้-รีซัสอิมมูโนโกลบูลินตามข้อบ่งใช้
หลีกเลี่ยงวิตามินอีปริมาณสูง	หลีกเลี่ยงความเสี่ยงจากการติดเชื้อ	ไม่มีข้อบ่งชี้ตามปกติ
[52]

การพยากรณ์และการสังเกตการณ์

ในทารกคลอดครบกำหนดส่วนใหญ่ การลดลงของฮีโมโกลบินตามสรีรวิทยาไม่มีผลทางคลินิกและจะหายไปเองภายในสิ้นหกเดือนแรก การประเมินน้ำหนักที่เพิ่มขึ้น พัฒนาการด้านร่างกาย และพฤติกรรมของเด็กจึงเป็นสิ่งสำคัญ [53]

ในทารกคลอดก่อนกำหนด การพยากรณ์โรคขึ้นอยู่กับความรุนแรงของโรคโลหิตจาง โรคร่วม และคุณภาพของการป้องกัน กลยุทธ์การถ่ายเลือดแบบจำกัดปริมาณเลือดพร้อมการประเมินเฉพาะบุคคลให้ผลลัพธ์ที่เทียบเท่ากับกลยุทธ์แบบ "ทั่วไป" และลดความเสี่ยงที่อาจเกิดขึ้นจากการถ่ายเลือด [54]

ในโรคเม็ดเลือดแดงแตกในทารกแรกเกิด ผลลัพธ์ขึ้นอยู่กับการควบคุมภาวะบิลิรูบินในเลือดสูงอย่างทันท่วงทีและการป้องกันโรคบิลิรูบินสมองเสื่อมตามคำแนะนำในปัจจุบัน หลังจากออกจากโรงพยาบาล เด็กบางคนจำเป็นต้องได้รับการดูแลติดตามและติดตามการได้ยินและพัฒนาการ [55]

เด็กที่มีประวัติโรคโลหิตจางและมีปัจจัยเสี่ยงต่อการขาดธาตุเหล็ก ควรได้รับการตรวจติดตามระดับฮีโมโกลบินและเฟอร์ริตินเป็นระยะๆ โดยเฉพาะในทารกคลอดก่อนกำหนดและทารกที่เติบโตอย่างรวดเร็ว ปริมาณยาและระยะเวลาในการป้องกันจะปรับตามผลการสังเกต [56]

ตารางที่ 10 แผนการติดตามหลังการจำหน่ายสำหรับผู้ป่วยที่มีความเสี่ยงต่อภาวะโลหิตจาง

กลุ่ม	การควบคุมการวิเคราะห์	โภชนาการและอาหารเสริม	มาตรการเพิ่มเติม
ครบกำหนดโดยไม่มีปัญหา	ตามการอ่าน	การให้นมบุตร การให้อาหารเสริมตามวัย	การเยี่ยมชมตามปกติ
ทารกคลอดก่อนกำหนด	ฮีโมโกลบินและเฟอริตินตามแผน	ธาตุเหล็ก 2-3 มิลลิกรัมต่อกิโลกรัมต่อวัน นานถึง 6-12 เดือน	การประเมินการเพิ่มน้ำหนัก
ผู้ที่มีอาการเม็ดเลือดแดงแตก	การควบคุมบิลิรูบินและฮีโมโกลบิน	ตามแผนรายบุคคล	การสังเกตอาการทางระบบประสาท
[57]

คำถามที่พบบ่อย

ภาวะโลหิตจางทางสรีรวิทยาในทารกที่แข็งแรงและครบกำหนดควรได้รับการรักษาหรือ
ไม่? โดยทั่วไปแล้วไม่จำเป็นต้องรักษา เนื่องจากเป็นช่วงการปรับตัวตามปกติโดยไม่มีผลกระทบทางคลินิก การสังเกตอาการของกุมารแพทย์ การติดตามพัฒนาการ และการให้อาหารก็เพียงพอแล้ว [58]

การถ่ายเลือดเม็ดเลือดแดงในทารกคลอดก่อนกำหนดจำเป็นเมื่อใด?
เมื่อมีอาการโลหิตจางและเมื่อระดับฮีโมโกลบินถึงเกณฑ์ที่กำหนด โดยคำนึงถึงการช่วยหายใจและอายุครรภ์ แนวทางปฏิบัติในปัจจุบันมีแนวทางปฏิบัติ แต่การตัดสินใจขั้นสุดท้ายขึ้นอยู่กับแต่ละบุคคล [59]

ควรให้ยาอีริโทรโพอิตินเพื่อหลีกเลี่ยงการถ่ายเลือดหรือไม่?
ตามปกติแล้วไม่ควรให้ มีหลักฐานบ่งชี้ว่าประโยชน์และความเสี่ยงที่อาจเกิดขึ้นมีจำกัด รวมถึงผลกระทบต่อภาวะจอประสาทตาเสื่อมในทารกคลอดก่อนกำหนด การตัดสินใจนี้ขึ้นอยู่กับกรอบของโปรโตคอล [60]

ควรเริ่มให้ธาตุเหล็กเมื่อใด?
ทารกคลอดก่อนกำหนดมักได้รับธาตุเหล็กตั้งแต่อายุ 2-4 สัปดาห์ ในขนาดประมาณ 2-3 มิลลิกรัมต่อน้ำหนักตัว 1 กิโลกรัมต่อวัน ต่อเนื่องไปจนถึงอายุ 6-12 เดือน ทารกคลอดครบกำหนดที่กินนมแม่ล้วนจะได้รับธาตุเหล็กตั้งแต่อายุ 4 เดือนในขนาดที่น้อยกว่า [61]

จะทำอย่างไรเพื่อลดความเสี่ยงของโรคโลหิตจางตั้งแต่แรกเกิด?
ควรเว้นระยะเวลาอย่างน้อย 30 วินาทีในการหนีบสายสะดือ การให้นมบุตร ลดการเจาะเลือดเพื่อวินิจฉัย และหากจำเป็น ให้ใช้เลือดจากสายสะดือในการตรวจเบื้องต้น [62]

ภาคผนวก: ปริมาณธาตุเหล็กสำหรับทารกคลอดก่อนกำหนดเพื่อการปฏิบัติประจำวัน

น้ำหนักแรกเกิด	ปริมาณธาตุเหล็กที่แนะนำให้บริโภคต่อวัน	เมื่อใดจึงจะเริ่มต้น	ควรดูซ้ำเมื่อไร
น้อยกว่า 1500 กรัม	2-3 มิลลิกรัมต่อกิโลกรัม	มักเกิดขึ้นตั้งแต่ 2 สัปดาห์ของชีวิต	เฟอร์ริตินรายเดือน
1500-2500 กรัม	1-2 มิลลิกรัมต่อกิโลกรัม	ตั้งแต่ 2-6 สัปดาห์ของชีวิต	เกี่ยวกับอาหารและเฟอริติน
การรับเอริโทรโพอิติน	สูงถึง 6 มิลลิกรัมต่อกิโลกรัม	ตามระเบียบปฏิบัติ	บ่อยขึ้นโดยเฟอร์ริติน
[63]