การหยุดการขยายตัวของปากมดลูกครั้งที่สอง

การหยุดขยายตัวรองของปากมดลูกสามารถบันทึกได้เมื่อในช่วงที่เส้นโค้งฟรีดแมนเพิ่มขึ้นสูงสุดในระยะคลอดที่ยังมีการเคลื่อนไหวอยู่ การขยายตัวหยุดลงเป็นเวลา 2 ชั่วโมงหรือมากกว่านั้น

การวินิจฉัย

การวินิจฉัยภาวะปากมดลูกหยุดขยายเป็นระยะที่สองต้องทำการตรวจภายในช่องคลอดอย่างน้อย 2 ครั้ง ห่างกัน 2 ชั่วโมง เพื่อยืนยันว่าไม่มีการขยายตัวในช่วงเวลาดังกล่าว จะต้องบันทึกภาวะปากมดลูกหยุดขยายในช่วงที่ปากมดลูกขึ้นสูงสุดในเส้นโค้งการขยายตัว เพื่อหลีกเลี่ยงความสับสนระหว่างระยะแฝงที่ยาวนาน (ความผิดปกติที่เกิดขึ้นเมื่อระยะปากมดลูกขึ้นสูงสุดยังไม่เริ่มต้น) หรือความล่าช้าที่ยาวนาน (ความผิดปกติที่เกิดขึ้นเมื่อระยะปากมดลูกขึ้นสูงสุดสิ้นสุดลง)

[ 1 ], [ 2 ]

ความถี่

ความผิดปกติที่พบได้บ่อยที่สุดในระยะการคลอดคือภาวะปากมดลูกเปิดลดลงเป็นระยะที่สอง ซึ่งพบในสตรีที่คลอดครั้งแรก 6.8% และสตรีที่คลอดหลายครั้ง 3.5% จากข้อมูลของ E. Friedman et al. (1978) พบว่าพบได้บ่อยกว่าเล็กน้อย โดยพบ 11.7% ในสตรีที่คลอดครั้งแรกและ 4.8% ในสตรีที่คลอดหลายครั้ง ในทุกกรณี ความผิดปกติของการคลอดนี้พบได้บ่อยในสตรีที่คลอดครั้งแรก และมักเป็นส่วนประกอบของสถานการณ์ที่สังเกตเห็นความผิดปกติในการคลอดหลายอย่างพร้อมกัน

เหตุผล

ในกรณีปากมดลูกหยุดขยายในระยะหลัง ปัจจัยที่ก่อให้เกิดคือความไม่สอดคล้องกันระหว่างขนาดของทารกในครรภ์และอุ้งเชิงกรานของแม่ในประมาณ 50% ของกรณี ความไม่สอดคล้องกันที่เกิดขึ้นบ่อยครั้งเช่นนี้จำเป็นต้องประเมินอัตราส่วนระหว่างขนาดของทารกในครรภ์และอุ้งเชิงกรานของแม่ในแต่ละกรณีอย่างเคร่งครัดเมื่อตรวจพบความผิดปกติของการคลอดนี้ ปัจจัยที่ก่อให้เกิดอีกประการหนึ่งคือตำแหน่งศีรษะของทารกที่ไม่ถูกต้อง รวมถึงการดมยาสลบมากเกินไปและการดมยาสลบเฉพาะจุด บ่อยครั้งที่พบปัจจัยเหล่านี้สองอย่างหรือมากกว่ารวมกัน รวมถึงความไม่สอดคล้องกัน

[ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

พยากรณ์

ความถี่สูงของความแตกต่างของขนาดอุ้งเชิงกรานของทารกในครรภ์ในสตรีที่คลอดบุตรโดยที่ปากมดลูกหยุดขยายเป็นครั้งที่สองทำให้เราต้องระมัดระวังในการพยากรณ์โรคเหล่านี้ การใช้การตรวจวัดอุ้งเชิงกรานทำให้สามารถระบุการมีอยู่ของความแตกต่างในขนาดที่แน่นอนในสตรี 25-30% ที่มีความผิดปกติของการคลอดบุตรนี้ หลังจากความพยายามอย่างแข็งขันในการทำให้การคลอดบุตรเป็นปกติ ปรากฏว่าสตรีอีก 10-15% ที่คลอดบุตร (ซึ่งส่วนใหญ่มีความแตกต่างระหว่างขนาดอุ้งเชิงกรานของทารกในครรภ์และมารดา) ไม่ได้รับผลกระทบจากการรักษาและต้องยุติการคลอดบุตรด้วยการผ่าตัดคลอด ส่วนสตรีที่เหลือที่คลอดบุตร (ประมาณ 55%) ยุติการคลอดบุตรโดยผ่านช่องคลอดธรรมชาติ

การจัดการการคลอดบุตรเริ่มต้นด้วยการกำหนดอัตราส่วนของขนาดของทารกในครรภ์และอุ้งเชิงกรานของมารดาเพื่อยืนยันการมีอยู่ของความไม่สอดคล้องกันและเพื่อแยกการกระตุ้นการคลอดบุตรที่ไม่จำเป็นและอาจเป็นอันตรายออกไป

เทคนิคทางคลินิกที่สำคัญที่สุดที่ใช้ในการประเมินอัตราส่วนของทารกในครรภ์ต่ออุ้งเชิงกรานของแม่ (วิธีการที่มีอยู่สำหรับการประเมินความไม่สมส่วนระหว่างทารกในครรภ์และอุ้งเชิงกรานของแม่ - การตรวจด้วยรังสีเอกซ์, เอคโคกราฟี, เรโซแนนซ์แม่เหล็กนิวเคลียร์ ฯลฯ - ไม่มีความไวเพียงพอ) คือการทดสอบที่เสนอโดย Gillis และ Muller ในการดำเนินการนี้ สูติแพทย์จะทำการตรวจช่องคลอดก่อนการหดตัวหรือในช่วงเริ่มต้น เมื่อการหดตัวถึงจุดสูงสุด จะพยายามดันส่วนที่ยื่นออกมาของทารกในครรภ์เข้าไปในอุ้งเชิงกรานเล็กโดยกดด้วยมือข้างที่ว่างที่ก้นมดลูก ในเวลาเดียวกัน ด้วยการสอดมือเข้าไปในช่องคลอด จะพยายามตรวจสอบความเป็นไปได้ที่ส่วนที่ยื่นออกมาของทารกในครรภ์จะเคลื่อนลงสู่อุ้งเชิงกรานเล็กของสตรีที่กำลังคลอดบุตรโดยใช้แรงกดแบบดันของมือข้างที่ว่างของแพทย์บนผนังหน้าท้องในบริเวณก้นมดลูก หากส่วนที่ยื่นออกมาเคลื่อนไหวน้อยมากหรือแทบไม่เคลื่อนไหวเลย โอกาสที่ขนาดของทารกจะแตกต่างจากอุ้งเชิงกรานของแม่ก็จะสูงมาก หากส่วนที่ยื่นออกมาสามารถเคลื่อนเข้าไปในอุ้งเชิงกรานเล็กได้ง่าย โอกาสที่ความแตกต่างจะน้อยลงก็เป็นไปได้ยาก

สำหรับสตรีที่มีอาการเจ็บครรภ์ระยะที่สองและการเคลื่อนไหวของทารกในครรภ์ได้จำกัดระหว่างการทดสอบ Gillies-Muller แนะนำให้ทำการประเมินโดยใช้การเอกซเรย์อุ้งเชิงกราน ซึ่งจะทำให้สามารถวินิจฉัยความแตกต่างที่แน่นอนระหว่างขนาดของทารกในครรภ์และอุ้งเชิงกรานของมารดาได้ และแยกความพยายามคลอดทางช่องคลอดเพิ่มเติมออกไปในสตรีที่มีอาการเจ็บครรภ์ระยะที่สามประมาณ 1 ใน 3 รายที่มีภาวะปากมดลูกเปิดลดลง สตรีที่มีอาการเจ็บครรภ์อีก 1 ใน 3 รายมีค่าที่คลุมเครือ และอีก 1 ใน 3 รายไม่มีความแตกต่างกันในด้านขนาด หากยืนยันความแตกต่างทางคลินิก จำเป็นต้องทำการคลอดโดยการผ่าตัดคลอดโดยไม่ชักช้าต่อไป

หากขนาดของอุ้งเชิงกรานและศีรษะของทารกตรงกัน (ผลการทดสอบ Gillis-Muller เป็นบวก การตรวจอุ้งเชิงกราน) จำเป็นต้องกระตุ้นการคลอดโดยใช้การตรวจภายในมดลูก การตรวจคลื่นไฟฟ้าหัวใจของทารกโดยตรง และการวัดค่า pH ปัจจุบันจากศีรษะของทารก ผู้หญิงที่อยู่ระหว่างการคลอดบุตรส่วนใหญ่มีกิจกรรมของมดลูกลดลง และการใช้ฮอร์โมนออกซิโทซินในปริมาณที่เหมาะสมจะช่วยขจัดความผิดปกติที่เกี่ยวข้องกับการหยุดการคลอดบุตรได้ รวมถึงทำให้ทารกคลอดออกมาได้ตามปกติ

สตรีบางคนที่อยู่ระหว่างการคลอดบุตรซึ่งมีภาวะปากมดลูกเปิดน้อยลงและผลการตรวจอุ้งเชิงกรานปกติหรืออยู่ในเกณฑ์ปานกลาง (ทั้งจากการทดสอบ Gillis-Muller และการตรวจเอกซเรย์) มีอาการเจ็บครรภ์ค่อนข้างดี (มีอาการบีบตัวของมดลูกทุก 2-2.5 นาที นาน 60 วินาที แรงกดที่ระดับการบีบตัวของมดลูกมากกว่า 50 มม.ปรอท) มีความเห็นที่ขัดแย้งกันเกี่ยวกับการจัดการกับสตรีมีครรภ์ดังกล่าว

สูติแพทย์บางคนมองว่าการทำงานของมดลูกค่อนข้างน่าพอใจในพยาธิวิทยานี้ และการกระตุ้นเพิ่มเติมเป็นสิ่งที่ไม่พึงประสงค์และบางครั้งอาจเป็นอันตรายด้วยซ้ำ ตามความเห็นของสูติแพทย์คนอื่นๆ การทำงานของมดลูกลดลงเนื่องจากไม่ได้นำไปสู่การเปิดปากมดลูกอย่างเพียงพอ ในกรณีที่ไม่มีความไม่สมดุลระหว่างขนาดอุ้งเชิงกรานและศีรษะของทารกในครรภ์ในสตรีที่กำลังคลอดบุตร การกระตุ้นอย่างระมัดระวัง (!) สามารถทำได้สำเร็จในหลายกรณี เนื่องจากการใช้ฮอร์โมนออกซิโทซินในสตรีที่กำลังคลอดบุตรที่มีกิจกรรมการคลอดบุตรที่มีประสิทธิภาพเพียงพออาจเป็นอันตรายได้และควรดำเนินการด้วยความระมัดระวังอย่างยิ่ง

ควรเริ่มการรักษาด้วยออกซิโทซิน 0.5 mIU/นาที และหากการประเมินอย่างรอบคอบไม่พบสัญญาณของการกระตุ้นเกินขนาดหรือภาวะที่เป็นอันตรายต่อทารกในครรภ์ อาจเพิ่มขนาดยาเป็นระยะๆ ครั้งละ 0.5 mIU/นาที ทุกๆ 20 นาที ในกรณีดังกล่าว ไม่ควรเกินขนาดยาสูงสุด 0.5 mIU/นาที

ในการดูแลสตรีที่กำลังคลอดบุตร คำถามที่เกิดขึ้นคือ ควรใช้ oxytocin นานเพียงใดและในปริมาณเท่าใดเพื่อเพิ่มกิจกรรมการคลอดบุตร สตรีที่กำลังคลอดบุตรเกือบทั้งหมดจะเห็นผลภายในระยะเวลาการกระตุ้น 6 ชั่วโมง แม้ว่าร้อยละ 85 จะมีปฏิกิริยาเชิงบวกในช่วง 3 ชั่วโมงแรกก็ตาม ปฏิกิริยาเชิงบวกในการตอบสนองต่อการกระตุ้นจะมีลักษณะคือเส้นโค้งของการขยายตัวของปากมดลูกเพิ่มขึ้น ดังนั้น ช่วงเวลา 3 ชั่วโมงของกิจกรรมของมดลูกปกติ (หลังจากหยุดการขยายตัว) จะสร้างเงื่อนไขที่เพียงพอสำหรับการฟื้นตัวของการคลอดบุตรในสตรีที่กำลังคลอดบุตรที่มีภาวะปากมดลูกหยุดการขยายตัวเป็นครั้งที่สอง และได้รับการรักษาด้วย oxytocin

หากหลังจากการกระตุ้นเป็นเวลา 3 ชั่วโมงและการเจ็บครรภ์ที่มากขึ้นแล้ว ปากมดลูกยังไม่ขยายอีก การพยายามคลอดบุตรทางช่องคลอดต่อไปจะไร้เหตุผล และควรผ่าตัดคลอดให้เสร็จสิ้น

หากกระตุ้นด้วยออกซิโทซินได้ผลดี การขยายตัวของปากมดลูกหลังการหยุดการเจริญพันธุ์อาจเท่าเดิมหรือสูงกว่าเดิมก็ได้ ในกรณีดังกล่าว การพยากรณ์โรคจะดีและมีโอกาสคลอดทางช่องคลอดได้

หากไม่มีการตอบสนองต่อออกซิโทซินหรือเส้นโค้งการขยายตัวของปากมดลูกเพิ่มขึ้นน้อยกว่าก่อนเกิดภาวะหยุดหายใจ จำเป็นต้องประเมินสถานการณ์ใหม่อย่างจริงจัง เนื่องจากในหลายกรณี ความแตกต่างระหว่างขนาดอุ้งเชิงกรานของทารกในครรภ์และมารดามักไม่ตรงกันในการประเมินครั้งแรก ควรทำซ้ำการเคลื่อนไหวแบบกิลลีส์-มุลเลอร์ และควรวิเคราะห์ผลเอกซเรย์และอุ้งเชิงกรานอย่างระมัดระวังเพื่อระบุแหล่งที่มาของข้อผิดพลาด ตามกฎแล้ว มักตรวจพบความไม่สมดุลระหว่างอุ้งเชิงกรานของทารกในครรภ์และศีรษะ และต้องทำการผ่าตัดคลอด

ภาวะปากมดลูกหยุดขยายในระยะหลังนั้นมีลักษณะและผลลัพธ์ที่แตกต่างกันไป ขึ้นอยู่กับระยะเวลาของการพัฒนาในกระบวนการคลอด ภาวะปากมดลูกหยุดขยายในระยะแรกมักเกี่ยวข้องกับความไม่สอดคล้องกันระหว่างขนาดของทารกในครรภ์และอุ้งเชิงกรานของมารดา และต้องได้รับการผ่าตัดบ่อยครั้งกว่าภาวะปากมดลูกหยุดขยายในระยะคลอดจริง นอกจากนี้ เมื่อมีการตอบสนองต่อการกระตุ้นด้วยออกซิโทซินได้ดีในช่วงที่ปากมดลูกหยุดขยายในระยะแรก การเพิ่มขึ้นของเส้นโค้งการขยายตัวของปากมดลูกหลังจากภาวะปากมดลูกหยุดขยายมักจะสูงกว่าที่สังเกตได้ก่อนหน้านี้ และมีโอกาสสูงที่จะคลอดทางช่องคลอด กล่าวอีกนัยหนึ่ง ภาวะปากมดลูกหยุดขยายในระยะแรกมักไม่สามารถแก้ไขได้ แต่ในกรณีที่ตอบสนองต่อออกซิโทซินได้ดีก็มีแนวโน้มที่ดี

หากการขยายปากมดลูกหยุดลงอีก ควรทำการคลอดให้เสร็จสิ้นโดยการผ่าตัดคลอด เว้นแต่จะสามารถระบุได้ว่ามีปัจจัยอื่นที่ไม่ใช่ความไม่เข้ากัน (การวางยาสลบทางช่องไขสันหลัง การใช้ยาสงบประสาทเกินขนาด) ที่อาจทำให้เกิดการหยุดลงอีกครั้ง

[ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ]