วิตามินบี 12: ใครบ้างที่ควรตรวจสอบระดับวิตามินบี 12 อย่างสม่ำเสมอ?

ผู้ที่มีความเสี่ยงเพิ่มขึ้นต่อการได้รับวิตามินบี 12 ไม่เพียงพอหรือการดูดซึมบกพร่องควรระมัดระวังเป็นพิเศษ ได้แก่ ผู้ที่รับประทานอาหารมังสวิรัติหรืออาหารที่จำกัดอย่างมาก ผู้ที่รับประทานเมตฟอร์มินหรือยาลดกรดในกระเพาะอาหารเป็นเวลานาน ผู้ที่ได้รับการผ่าตัดกระเพาะอาหารหรือลำไส้เล็ก ผู้ที่เป็นโรคเซลิแอค โรคกระเพาะอักเสบจากภูมิคุ้มกัน หรือโรคทางเดินอาหารอื่นๆ บางชนิด ผู้สูงอายุก็มีความเสี่ยงเพิ่มขึ้นเช่นกัน โดยเฉพาะผู้ที่เป็นโรคกระเพาะอักเสบเรื้อรัง ผู้ที่รับประทานอาหารจำกัด มีโรคประจำตัวหลายอย่าง หรือผู้ที่รับประทานยาหลายชนิด [1]

อย่างไรก็ตาม “การตรวจสอบวิตามินบี 12” ไม่ได้หมายความว่าทุกคนที่มีความเสี่ยงจะต้องได้รับการตรวจโดยอัตโนมัติทุก 6 หรือ 12 เดือน แนวทาง NICE 2024 ฉบับปัจจุบันแนะนำให้ทำการตรวจเบื้องต้นเป็นหลักหากมีอาการหรือสัญญาณของการขาดวิตามินบี 12 อย่างน้อยหนึ่งอย่างร่วมกับปัจจัยเสี่ยงอย่างน้อยหนึ่งอย่าง สำหรับอาการที่ไม่มีปัจจัยเสี่ยงที่ทราบ การตัดสินใจจะขึ้นอยู่กับแต่ละบุคคล สำหรับบางกลุ่มจะมีโปรแกรมการตรวจสอบทางห้องปฏิบัติการที่เฉพาะเจาะจงมากขึ้น เช่น สำหรับผู้ที่รับประทานเมตฟอร์มินในระยะยาวและหลังการผ่าตัดลดน้ำหนักบางประเภท [2]

การไม่มีภาวะโลหิตจางไม่ควรทำให้เกิดความรู้สึกปลอดภัยที่ผิดพลาด การขาดวิตามินบี 12 อาจแสดงอาการชา รู้สึกเสียวซ่า ความผิดปกติทางประสาทสัมผัส การทรงตัว การเดิน หรือการเปลี่ยนแปลงทางด้านการรับรู้ ก่อนที่ภาวะโลหิตจางชนิดเม็ดเลือดแดงขนาดใหญ่จะปรากฏขึ้น และ NICE แนะนำเป็นพิเศษว่าไม่ควรตัดการวินิจฉัยออกไปโดยอาศัยเพียงแค่ระดับฮีโมโกลบินปกติหรือการไม่มีภาวะเม็ดเลือดแดงขนาดใหญ่ [3]

ดังนั้น กลยุทธ์ที่มีประโยชน์ที่สุดจึงไม่ใช่การตรวจวัดวิตามินบี 12 แบบสุ่ม "เผื่อไว้ก่อน" แต่เป็นการทำความเข้าใจความเสี่ยงของคุณ ความน่าเชื่อถือของแหล่งวิตามินจากอาหาร ยาและสภาวะที่ส่งผลต่อการดูดซึม และอาการที่จำเป็นต้องได้รับการตรวจอย่างแท้จริง

การตรวจสอบระดับวิตามินบี 12 มีความสำคัญเป็นพิเศษสำหรับใครบ้าง?

การประเมินความเสี่ยงจะสะดวกกว่าหากพิจารณาจากกลไกที่ทำให้ร่างกายอาจไม่ได้รับวิตามินอย่างเพียงพอ ไม่ใช่จากอาการเพียงอย่างเดียว

กลุ่ม	เหตุใดความเสี่ยงจึงเพิ่มขึ้น	สิ่งที่สำคัญในทางปฏิบัติคืออะไร
วีแกนและมังสวิรัติบางกลุ่ม	แหล่งวิตามิน B12 ตามธรรมชาติส่วนใหญ่มาจากสัตว์	จำเป็นต้องได้รับวิตามินบี 12 จากแหล่งที่เชื่อถือได้ เช่น อาหารเสริมหรือผลิตภัณฑ์เสริมอาหาร
ผู้ที่รับประทานเมตฟอร์มินในระยะยาว	ยาชนิดนี้อาจลดปริมาณวิตามินบี 12 และการดูดซึมของวิตามินบี 12 ได้	การประเมินผลเป็นระยะมีความสำคัญอย่างยิ่งในกรณีของโรคโลหิตจางหรือโรคเส้นประสาท
การใช้ยาต้านกรดกลุ่มโปรตอนปั๊มอินฮิบิเตอร์หรือยาต้านฮิสตามิน H2 ในระยะยาว	ความเป็นกรดที่ลดลงจะขัดขวางการดูดซึมวิตามินบี 12 จากอาหาร	ควรพิจารณาใช้ยาหากมีอาการหรือปัจจัยเสี่ยงอื่นๆ เกิดขึ้น
หลังการผ่าตัดลดน้ำหนัก	การเปลี่ยนแปลงทางกายวิภาคและการดูดซึม	จำเป็นต้องมีการติดตามดูแลด้านโภชนาการเฉพาะทางในระยะยาว
หลังจากการผ่าตัดกระเพาะอาหารหรือการตัดลำไส้เล็กส่วนปลาย	กลไกสำคัญในการดูดซึมวิตามินบี 12 อาจสูญเสียไป	ความเสี่ยงนั้นสูงมาก โดยบางครั้งอาจต้องรับการบำบัดทดแทนตลอดชีวิต
โรคกระเพาะอักเสบจากภูมิคุ้มกันตนเอง	เซลล์ข้างผนังและกระบวนการผลิตอินทรินซิกแฟคเตอร์ได้รับความเสียหาย	จำเป็นต้องค้นหาสาเหตุและรักษา ไม่ใช่แค่เพิ่มปริมาณวิตามินบี 12
โรคเซลิแอคและภาวะดูดซึมสารอาหารบกพร่องอื่นๆ	การดูดซึมในลำไส้บกพร่อง	การประเมินระดับวิตามินบี 12 จะพิจารณาควบคู่ไปกับโรคที่เป็นสาเหตุ
ผู้สูงอายุ	โรคกระเพาะอักเสบเรื้อรัง การจำกัดอาหาร และการใช้ยา มักเป็นสาเหตุที่พบได้บ่อยกว่า	อายุที่มากขึ้นเพิ่มความเสี่ยง แต่ไม่ได้หมายความว่าการตรวจสุขภาพประจำปีเป็นสิ่งจำเป็นเสมอไป
ผู้ใช้ไนตรัสออกไซด์	วิตามินบี 12 สามารถถูกทำให้ไม่ทำงานได้	ปริมาณวิตามินบี 12 โดยรวมที่วัดได้อาจทำให้เข้าใจผิดได้
หญิงตั้งครรภ์และหญิงให้นมบุตรที่มีปัจจัยเสี่ยง	ความจำเป็นและความสำคัญทางคลินิกของภาวะขาดสารอาหารนั้นสูงกว่า	สำหรับการวินิจฉัยการตั้งครรภ์ NICE แนะนำให้ใช้วิตามินบี 12 ที่ออกฤทธิ์

กลุ่มเสี่ยงหลักเหมือนกันในคำแนะนำของ NICE และคู่มือสำนักงานผลิตภัณฑ์เสริมอาหารของ NIH [4]

มังสวิรัติ: กลุ่มที่สำคัญที่สุดในการมั่นใจได้ว่าได้รับวิตามินบี 12 อย่างสม่ำเสมอ

ผู้ที่งดเว้นผลิตภัณฑ์จากสัตว์โดยสิ้นเชิงจะต้องมีแหล่งวิตามินบี 12 ที่เชื่อถือได้ วิตามินบี 12 ตามธรรมชาติพบได้ในผลิตภัณฑ์จากสัตว์เป็นหลัก ดังนั้นอาหารมังสวิรัติที่ไม่มีอาหารเสริมหรือผลิตภัณฑ์เสริมอาหารจึงมีความเสี่ยงที่จะขาดวิตามินบี 12 อย่างแท้จริง ผู้ที่ทานมังสวิรัติแต่บริโภคไข่หรือผลิตภัณฑ์จากนมก็มีความเสี่ยงที่จะได้รับวิตามินบี 12 ไม่เพียงพอมากกว่าผู้ที่บริโภคอาหารจากสัตว์เป็นประจำ [5]

ประเด็นสำคัญในทางปฏิบัติคือ ผู้ที่รับประทานอาหารมังสวิรัติตามแผนอย่างดีไม่จำเป็นต้องได้รับการทดสอบอย่างสม่ำเสมอเพียงเพราะพวกเขาเป็นมังสวิรัติ การป้องกันวิตามินบี 12 ที่เชื่อถือได้มักมีความสำคัญมากกว่าการทดสอบซ้ำ NICE ระบุปัจจัยเสี่ยงว่าเป็นอาหารที่มีเนื้อสัตว์น้อยโดยไม่ได้ใช้ผลิตภัณฑ์เสริมอาหารวิตามินบี 12 หรืออาหารเสริมวิตามินบี 12 เป็นประจำ [6]

การติดตามตรวจสอบจะมีความจำเป็นอย่างยิ่งหากการรับประทานวิตามินบี 12 ไม่สม่ำเสมอ ไม่ทราบปริมาณที่แท้จริง อาหารมีจำกัดมาก หรือเกิดอาการอ่อนเพลีย อ่อนแรง ชาตามร่างกาย เสียสมดุล มีปัญหาด้านการรับรู้ หรือมีการเปลี่ยนแปลงของจำนวนเม็ดเลือด ในสถานการณ์เช่นนี้ การเริ่มรับประทานวิตามินรวมแบบสุ่มๆ นั้นไม่เพียงพอ ควรประเมินระดับวิตามินบี 12 ในห้องปฏิบัติการก่อน หากสภาพของผู้ป่วยเอื้ออำนวย ก่อนที่จะเริ่มรับประทานอาหารเสริม [7]

แม้แต่ผู้ที่ทานมังสวิรัติก็ไม่ได้รับการคุ้มครองอย่างสมบูรณ์เช่นกัน

การรับประทานไข่และผลิตภัณฑ์นมช่วยลดความเสี่ยง แต่ไม่รับประกันว่าจะได้รับวิตามินบี 12 อย่างเพียงพอ ปริมาณวิตามินที่ได้รับจริงขึ้นอยู่กับองค์ประกอบของอาหาร: บุคคลหนึ่งอาจเป็นมังสวิรัติแบบแลคโต-โอโวอย่างเป็นทางการ แต่บริโภคอาหารเหล่านี้ไม่บ่อยหรือในปริมาณน้อย ดังนั้น NIH จึงรวมไม่เพียงแต่ผู้ที่ทานมังสวิรัติแบบเคร่งครัดเท่านั้น แต่ยังรวมถึงผู้ที่ทานมังสวิรัติทั่วไปด้วยในกลุ่มที่มีความเสี่ยงสูง [8]

หากรับประทานอาหารที่มีวิตามินบี 12 อย่างสม่ำเสมอ และไม่มีปัจจัยเสี่ยงอื่น ๆ โอกาสที่จะเกิดภาวะขาดวิตามินบี 12 ในระดับที่มีนัยสำคัญทางคลินิกก็จะต่ำลง อย่างไรก็ตาม การรับประทานอาหารมังสวิรัติร่วมกับการใช้ยาเมตฟอร์มิน ยาลดกรด โรคเซลิแอค หรือผู้สูงอายุ จำเป็นต้องใช้ความระมัดระวังมากขึ้น

ผู้สูงอายุ: ความเสี่ยงไม่ได้เกี่ยวข้องกับอายุเพียงอย่างเดียว

การขาดวิตามินบี 12 พบได้บ่อยในกลุ่มผู้สูงอายุ แต่ปัญหามักไม่เกี่ยวข้องกับอายุโดยตรง แต่เกี่ยวข้องกับการเปลี่ยนแปลงในกระเพาะอาหาร อาหาร โรคภัยไข้เจ็บ และยา NIH จัดให้ผู้สูงอายุเป็นกลุ่มเสี่ยงหลัก โดยเฉพาะอย่างยิ่งสำหรับโรคกระเพาะอักเสบเรื้อรัง [9]

เพื่อให้ร่างกายสามารถใช้ประโยชน์จากวิตามินบี 12 ในอาหารได้อย่างปกติ วิตามินจะต้องถูกปลดปล่อยออกมาจากโปรตีนในอาหารก่อน การลดลงของความเป็นกรดในกระเพาะอาหารและการเปลี่ยนแปลงของเยื่อบุผิวที่ฝ่อลีบอาจขัดขวางกระบวนการนี้ได้ ดังนั้น ผู้สูงอายุสามารถบริโภคเนื้อสัตว์ ปลา และผลิตภัณฑ์นมได้ แต่จะได้รับวิตามินบี 12 ที่ร่างกายสามารถนำไปใช้ได้น้อยกว่าเมื่อก่อน [10]

อายุยังมักเกี่ยวข้องกับปัจจัยอื่นๆ ด้วย เช่น การใช้ยาต้านกรดในระยะยาว เมตฟอร์มิน โรคกระเพาะอักเสบ ข้อจำกัดด้านอาหาร ความยากลำบากในการเตรียมอาหาร ความบกพร่องทางสติปัญญา หรือความอ่อนแอโดยทั่วไป NICE ระบุถึงปัญหาเกี่ยวกับความพร้อมและการเตรียมอาหาร ภาวะสมองเสื่อม และความอ่อนแอ ว่าเป็นสถานการณ์ที่สามารถเพิ่มความเสี่ยงต่อการขาดวิตามินบี 12 ได้ [11]

ไม่มีกฎสากลใดที่ระบุว่า "ทุกคนที่มีอายุ 50 หรือ 60 ปีขึ้นไปควรตรวจระดับวิตามินบี 12 ทุกปี" การพิจารณาจากปัจจัยหลายอย่างร่วมกัน เช่น อายุ อาหาร โรคภัยไข้เจ็บ ยา และอาการต่างๆ นั้นเหมาะสมกว่า

เมตฟอร์มิน: หนึ่งในกลุ่มยาที่แนะนำให้มีการติดตามผลเป็นระยะ

การรักษาด้วยเมตฟอร์มินในระยะยาวเป็นหนึ่งในปัจจัยเสี่ยงที่เกี่ยวข้องกับยาที่ได้รับการยอมรับมากที่สุดสำหรับภาวะขาดวิตามินบี 12 หน่วยงานกำกับดูแลด้านสุขภาพของสหราชอาณาจักร MHRA ถือว่าระดับวิตามินบี 12 ต่ำหรือภาวะขาดวิตามินบี 12 เป็นผลข้างเคียงที่พบบ่อยของเมตฟอร์มิน โดยความน่าจะเป็นจะเพิ่มขึ้นตามปริมาณยาที่สูงขึ้น ระยะเวลาการรักษาที่ยาวนานขึ้น และการมีปัจจัยเสี่ยงเพิ่มเติม [12]

สมาคมโรคเบาหวานแห่งอเมริกา ในมาตรฐานการดูแลโรคเบาหวานปี 2026 แนะนำให้ประเมินระดับวิตามินบี 12 เป็นระยะๆ ในระหว่างการใช้เมตฟอร์มินในระยะยาว โดยเฉพาะอย่างยิ่งหากมีภาวะโลหิตจางหรือโรคเส้นประสาทส่วนปลาย แผนภูมิการประเมินที่ครอบคลุมในปี 2026 ระบุถึงระดับวิตามินบี 12 สำหรับผู้ป่วยที่รับประทานเมตฟอร์มินนานกว่าห้าปีโดยเฉพาะ [13]

สิ่งนี้มีความสำคัญอย่างยิ่งในผู้ป่วยเบาหวาน อาการชา รู้สึกแสบร้อน หรือความรู้สึกที่เท้าลดลง อาจถูกเข้าใจผิดว่าเป็นโรคเส้นประสาทส่วนปลายจากเบาหวานได้ง่าย แม้ว่าการขาดวิตามินบี 12 จะทำให้เกิดอาการคล้ายกันก็ตาม ดังนั้น การเกิดโรคเส้นประสาทใหม่หรือที่ลุกลามในผู้ที่รับประทานเมตฟอร์มินในระยะยาว จึงเป็นเหตุผลสำคัญที่ควรตรวจสอบระดับวิตามินบี 12 แทนที่จะสรุปว่าเป็นเพราะเบาหวานโดยอัตโนมัติ [14]

การตรวจพบภาวะขาดวิตามินบี 12 ไม่ได้หมายความว่าจะต้องหยุดใช้เมตฟอร์มินโดยทันที MHRA แนะนำให้ปรับระดับวิตามินบี 12 ตามแนวทางปฏิบัติทางคลินิก และใช้เมตฟอร์มินต่อไปหากร่างกายทนได้และยังคงมีข้อบ่งชี้ [15]

ผู้ที่รับประทานเมตฟอร์มินทุกคนควรตรวจระดับวิตามินบี 12 หรือไม่?

ไม่จำเป็นต้องติดตามผลทันทีหลังให้ยา แต่ความสำคัญของการติดตามจะเพิ่มขึ้นตามระยะเวลาของการรักษา

แนวทางปฏิบัติ ADA 2026 ฉบับปัจจุบันใช้คำว่า "การประเมินเป็นระยะ" ในระหว่างการบำบัดระยะยาวและเน้นเฉพาะภาวะโลหิตจางและโรคเส้นประสาทส่วนปลาย นี่เป็นแนวทางที่แม่นยำกว่ากฎทั่วไปในการตรวจวิตามินบี 12 ทุกหกเดือนสำหรับผู้ป่วยทุกคนตั้งแต่ปีแรกของการรักษา [16]

โดยเฉพาะอย่างยิ่ง การไม่เลื่อนการตรวจออกไปถือเป็นเรื่องที่ควรทำหากมีปัจจัยเสี่ยงอื่น ๆ ร่วมด้วย เช่น:

• อาหารมังสวิรัติ
• เคยผ่าตัดกระเพาะอาหารมาก่อน;
• โรคเกี่ยวกับลำไส้;
• การบำบัดลดกรดในระยะยาว;
• ภาวะโลหิตจางที่ไม่ทราบสาเหตุ;
• อาการชาหรือรู้สึกเหมือนมีอะไรมาจี้ที่แขนขา

แนวทางนี้ยังสอดคล้องกับคำเตือนของ MHRA เกี่ยวกับความเสี่ยงที่สูงขึ้นเมื่อใช้เมตฟอร์มินร่วมกับปัจจัยเสี่ยงเพิ่มเติม [17]

ยาต้านกรดกลุ่มโปรตอนปั๊มอินฮิบิเตอร์และยาต้านกรดกลุ่ม H2

การลดความเป็นกรดในกระเพาะอาหารในระยะยาวอาจทำให้การดูดซึมวิตามินบี 12 จากอาหารลดลง NIH ระบุว่าสารยับยั้งโปรตอนปั๊ม ซึ่งรวมถึงโอเมปราโซลและแลนโซปราโซล รวมถึงสารต้านตัวรับ H2 อาจขัดขวางการปลดปล่อยวิตามินบี 12 จากอาหารในกระเพาะอาหารและทำให้เกิดภาวะขาดวิตามินบี 12 ในระยะยาว [18]

NICE ยังจัดกลุ่มยาทั้งสองกลุ่มเป็นปัจจัยเสี่ยงต่อการขาดวิตามินบี 12 อีกด้วย[19]

นี่ไม่ได้หมายความว่าผู้ที่จำเป็นต้องใช้โอเมปราโซลตามคำแนะนำทางการแพทย์ควรหยุดรับประทานยาด้วยตนเองหรือตรวจระดับวิตามินบี 12 ทุกปี อย่างไรก็ตาม ยิ่งระยะเวลาการรักษาต่อเนื่องนานเท่าใดและยิ่งมีปัจจัยเสี่ยงมากเท่าใด เกณฑ์ในการตรวจเมื่อมีอาการที่บ่งชี้ก็จะยิ่งต่ำลงเท่านั้น

โรคกระเพาะอักเสบจากภูมิคุ้มกันตนเอง

นี่เป็นหนึ่งในสาเหตุสำคัญทางการแพทย์ที่สุดของการขาดวิตามินบี 12 เรื้อรัง

ในโรคกระเพาะอักเสบจากภูมิคุ้มกันตนเอง กระบวนการภูมิคุ้มกันจะทำลายเซลล์พาไรเอทัลของกระเพาะอาหาร ส่งผลให้การผลิตกรดไฮโดรคลอริกลดลง ซึ่งจำเป็นต่อการปลดปล่อยวิตามินบี 12 จากอาหาร และอาจลดการสร้างอินทรินซิกแฟคเตอร์ ซึ่งจำเป็นต่อการดูดซึมวิตามินตามปกติในลำไส้เล็กส่วนปลาย [20]

ภาวะนี้มักเกี่ยวข้องกับคำว่า 'โรคโลหิตจางชนิดร้ายแรง' แต่ NICE นิยมใช้คำว่า 'โรคกระเพาะอักเสบจากภูมิคุ้มกันตนเอง' เนื่องจากโรคโลหิตจางเป็นเพียงผลที่อาจเกิดขึ้นได้เพียงอย่างใดอย่างหนึ่งและอาจไม่เกิดขึ้นก็ได้[21]

ในผู้ที่มีภาวะขาดวิตามินบี 12 ที่ได้รับการยืนยันแล้วและสงสัยว่าเป็นโรคกระเพาะอักเสบจากภูมิคุ้มกันตนเอง NICE แนะนำให้ตรวจหาแอนติบอดีของปัจจัยภายใน ผลการตรวจที่เป็นลบไม่ได้หมายความว่าไม่มีโรคกระเพาะอักเสบจากภูมิคุ้มกันตนเอง หากยังคงสงสัยอยู่ อาจจำเป็นต้องตรวจหาแอนติบอดีของเซลล์พาไรเอทัล แกสตริน หรือการตรวจด้วยกล้องเอนโดสโคป [22]

หากภาวะขาดวิตามิน B12 เกี่ยวข้องหรือสงสัยว่าเกี่ยวข้องกับโรคกระเพาะอักเสบจากภูมิคุ้มกันตนเอง NICE แนะนำให้ทำการบำบัดทดแทนวิตามิน B12 โดยการฉีดเข้ากล้ามเนื้อตลอดชีวิต ในสถานการณ์เช่นนี้ การติดตามผลจะไม่เกี่ยวข้องกับการวัดระดับวิตามินในซีรั่มอย่างไม่มีที่สิ้นสุดอีกต่อไป แต่จะเน้นไปที่การติดตามอาการและความเพียงพอของการบำบัดทดแทน [23]

โรคภูมิต้านทานตนเองอื่นๆ

การมีโรคภูมิต้านตนเองไม่ได้หมายความว่าจะขาดวิตามินบี 12 เสมอไป แต่โรคภูมิต้านตนเองบางชนิดมักเกี่ยวข้องกับโรคกระเพาะอักเสบจากภูมิต้านตนเอง NICE ระบุว่าโรคเซลิแอคและโรคภูมิต้านตนเองอื่นๆ รวมถึงโรคไทรอยด์จากภูมิต้านตนเอง กลุ่มอาการ Sjögren และโรคเบาหวานประเภทที่ 1 เป็นปัจจัยเสี่ยง ประวัติครอบครัวที่มีภาวะขาดวิตามินบี 12 หรือพยาธิสภาพจากภูมิต้านตนเองก็ถูกนำมาพิจารณาในการประเมินความเสี่ยงด้วย [24]

ในทางปฏิบัติ หมายความว่าผู้ที่เป็นโรคต่อมไทรอยด์อักเสบจากภูมิคุ้มกันตนเองไม่ควรเริ่มรับประทานวิตามินบี 12 เสริมโดยอัตโนมัติ หรือคิดว่าตนเองขาดวิตามินบี 12 อย่างไรก็ตาม หากมีอาการโลหิตจาง ชาตามปลายมือปลายเท้า เสียสมดุล อ่อนเพลียผิดปกติ หรืออาการอื่นๆ เกิดขึ้น การมีโรคภูมิคุ้มกันตนเองชนิดอื่นร่วมด้วยจะเพิ่มความจำเป็นในการตรวจวินิจฉัย

โรคเซลิแอคและโรคเกี่ยวกับลำไส้

การดูดซึมสารอาหารบกพร่องเป็นอีกกลไกสำคัญอย่างหนึ่งของการขาดวิตามินบี 12

NICE ระบุว่าโรคเซลิแอคเป็นปัจจัยเสี่ยงทั่วไปและแนะนำให้ผู้ที่มีภาวะขาดวิตามินบี 12 ที่ได้รับการยืนยันแล้วเข้ารับการตรวจหาโรคเซลิแอคหากยังไม่ทราบสาเหตุหลังจากการตรวจสอบเบื้องต้น[25]

สำหรับโรคโครห์น ลำไส้เล็กส่วนปลายมีความสำคัญเป็นพิเศษ เนื่องจากเป็นบริเวณที่สารประกอบ B12-intrinsic factor ถูกดูดซึมทางสรีรวิทยา NIH โดยทั่วไปจัดประเภทผู้ที่มีโรคทางเดินอาหารว่ามีความเสี่ยงเพิ่มขึ้นต่อการขาดวิตามิน B12 [26]

ในสถานการณ์เช่นนี้ การรับประทานอาหารเพียงอย่างเดียวไม่เพียงพอ บุคคลอาจรับประทานวิตามินบี 12 ในปริมาณมาก แต่ก็ยังอาจขาดได้หากการดูดซึมจริงบกพร่อง

หลังการผ่าตัดกระเพาะอาหารและลำไส้เล็กส่วนปลาย

หลังจากการผ่าตัดกระเพาะอาหารทั้งหมดหรือการผ่าตัดเอาลำไส้เล็กส่วนปลายออกทั้งหมด ความเสี่ยงของการขาดวิตามินบี 12 สูงมากจน NICE พิจารณาว่าการขาดวิตามินบี 12 มีโอกาสเกิดขึ้นสูงมากหากไม่มีการบำบัดทดแทน[27]

สิ่งนี้ใช้ได้กับสถานการณ์ทางคลินิกที่ชัดเจนที่สุด การผ่าตัดกระเพาะอาหารทั้งหมดจะกำจัดกลไกการทำงานของกระเพาะอาหารตามปกติ รวมถึงการผลิตปัจจัยภายใน และการตัดลำไส้เล็กส่วนปลายออกจะกำจัดบริเวณหลักของการดูดซึมวิตามินบี 12 ที่เกิดจากตัวรับ NICE แนะนำให้ทำการบำบัดทดแทนโดยการฉีดเข้ากล้ามเนื้อตลอดชีวิตสำหรับผู้ป่วยดังกล่าว [28]

ในกรณีนี้ ปัญหาไม่ได้จำกัดอยู่แค่การตรวจคัดกรองเป็นระยะอีกต่อไปแล้ว ผู้ป่วยจำเป็นต้องมีแผนระยะยาวที่กำหนดไว้ล่วงหน้าเพื่อป้องกันภาวะขาดสารอาหาร

การผ่าตัดลดน้ำหนัก: หนึ่งในกลุ่มที่มีการตรวจสอบทางห้องปฏิบัติการที่แม่นยำที่สุด

หลังการผ่าตัดกระเพาะอาหารแบบสลีฟ (Sleeve Gastrectomy), การผ่าตัดบายพาสกระเพาะอาหารแบบรูซ์-ออง-วาย (Roux-en-Y Gastric Bypass) และการผ่าตัดเพื่อรักษาโรคเมตาบอลิซึมอื่นๆ ควรมีการตรวจวัดระดับวิตามินบี 12 เป็นส่วนหนึ่งของการติดตามด้านโภชนาการในระยะยาว

การทบทวนแนวทางการปฏิบัติทางคลินิกของสมาคมเวชศาสตร์โรคอ้วนในปัจจุบันแนะนำให้ทำการผ่าตัดกระเพาะอาหารแบบสลีฟและการประเมินวิตามินบี 12 ด้วยวิธี Roux-en-Y หากจำเป็น ร่วมกับกรดเมทิลมาโลนิก ในช่วงเดือนแรกหลังการผ่าตัด จากนั้นทุกๆ 3-6 เดือนในปีแรก และทุกปีหลังจากนั้น[29]

แนวทางปฏิบัติของ BOMSS ในสหราชอาณาจักรมีรูปแบบที่คล้ายคลึงกัน: ตรวจสอบวิตามินบี 12 ประมาณ 3, 6 และ 12 เดือนในปีแรก จากนั้นอย่างน้อยปีละครั้งหลังจากการผ่าตัดกระเพาะอาหารแบบสลีฟ การผ่าตัดแบบ Roux-en-Y และการผ่าตัดที่ดูดซึมสารอาหารได้น้อยลง[30]

หลังจากการผ่าตัดลดน้ำหนัก วลี "ตรวจสอบระดับวิตามินบี 12 อย่างสม่ำเสมอ" จึงมีความหมายตรงตัวที่สุด ผู้ป่วยมักจะต้องได้รับการตรวจและโปรแกรมเสริมวิตามินและแร่ธาตุอย่างต่อเนื่องที่ปรับให้เหมาะสมกับประเภทของการผ่าตัด [31]

เหตุใดระดับวิตามินบี 12 จึงอาจไม่ลดลงทันทีหลังการผ่าตัด

ร่างกายมีปริมาณวิตามินสะสมค่อนข้างมาก ดังนั้นภาวะขาดวิตามินจึงอาจเกิดขึ้นอย่างค่อยเป็นค่อยไป ด้วยเหตุนี้ ผลลัพธ์ที่ดีในอีกหลายเดือนหลังการผ่าตัดจึงไม่ได้หมายความว่าจะไม่จำเป็นต้องมีการติดตามผลอีกต่อไป

ความเสี่ยงยังคงอยู่เป็นเวลาหลายปี โดยเฉพาะอย่างยิ่งหลังจากการผ่าตัดที่เปลี่ยนแปลงการหลั่งของกระเพาะอาหารหรือกายวิภาคของลำไส้อย่างมีนัยสำคัญ ดังนั้นคำแนะนำเกี่ยวกับการลดน้ำหนักในปัจจุบันจึงอิงตามการติดตามในระยะยาวมากกว่าการติดตามเพียงครั้งเดียว [32]

ไนตรัสออกไซด์: กลุ่มเสี่ยงที่ผิดปกติ ซึ่งวิตามินบี 12 ทั่วไปอาจไม่ใช่ปัจจัยเสี่ยงหลัก

การใช้ไนตรัสออกไซด์เพื่อความบันเทิงอาจทำให้วิตามินบี 12 ไม่ทำงาน ดังนั้น บุคคลนั้นอาจประสบกับอาการทางระบบประสาท แต่วิตามินบี 12 ทั้งหมดหรือที่ออกฤทธิ์อาจไม่ต่ำอย่างที่คาดไว้[33]

ด้วยเหตุนี้ NICE จึงแนะนำว่าหากสงสัยว่ามีภาวะขาดวิตามินบี 12 เนื่องจากไนตรัสออกไซด์ ควรเริ่มการประเมินทางห้องปฏิบัติการด้วยกรดเมทิลมาโลนิกหรือโฮโมซิสเตอีนแทนที่จะเป็นวิตามินบี 12 ทั้งหมด [34]

นี่เป็นตัวอย่างสำคัญที่แสดงให้เห็นถึงข้อจำกัดของแนวคิด "แค่ตรวจสอบระดับวิตามินบี 12" กล่าวคือ บางครั้งระดับวิตามินเองก็ไม่ใช่ตัวบ่งชี้ที่ดีที่สุดของปัญหา

การตั้งครรภ์และการให้นมบุตร

เป็นเรื่องสำคัญอย่างยิ่งสำหรับหญิงตั้งครรภ์ที่จะต้องหลีกเลี่ยงภาวะขาดวิตามินบี 12 หากพวกเธอมีปัจจัยเสี่ยง เช่น การรับประทานอาหารมังสวิรัติ การดูดซึมสารอาหารบกพร่อง โรคกระเพาะอักเสบจากภูมิคุ้มกัน หรือได้รับการวินิจฉัยว่ามีระดับวิตามินบี 12 ต่ำอยู่แล้ว

แนวทางการวินิจฉัยระหว่างตั้งครรภ์มีลักษณะเฉพาะ: NICE แนะนำให้ใช้ B12 ที่ออกฤทธิ์ - โฮโลทรานส์โคบาลามิน เป็นการทดสอบเบื้องต้น เนื่องจากความเข้มข้นของ B12 ทั้งหมดในระหว่างตั้งครรภ์จะลดลงตามธรรมชาติและอาจสะท้อนสถานะวิตามินที่แท้จริงได้น้อยลง [35]

การตั้งครรภ์ไม่ได้หมายความว่าผู้หญิงทุกคนจำเป็นต้องตรวจวัดระดับวิตามินบี 12 บ่อยๆ เสมอไป การตัดสินใจขึ้นอยู่กับอาหาร อาการ สภาพร่างกายพื้นฐาน และปัจจัยเสี่ยง

หากการทดสอบเบื้องต้นอยู่ในเกณฑ์ก้ำกึ่ง แต่ผู้หญิงคนนั้นกำลังตั้งครรภ์หรือให้นมบุตร NICE อนุญาตให้เริ่มการบำบัดทดแทนได้แม้ก่อนที่จะได้รับผลการทดสอบกรดเมทิลมาโลนิกเพิ่มเติม [36]

ผู้ที่มีข้อจำกัดด้านอาหารอย่างมาก

ความเสี่ยงจากการขาดวิตามินบี 12 ไม่ได้จำกัดเฉพาะผู้ที่ทานมังสวิรัติเท่านั้น NICE ได้ระบุสถานการณ์ที่บุคคลได้รับวิตามินในปริมาณต่ำไว้อย่างชัดเจนเนื่องจาก:

• อาการแพ้อาหาร;
• โรคเกี่ยวกับการรับประทานอาหาร;
• ภาวะสมองเสื่อมหรือความอ่อนแอ;
• โรคทางจิตที่ส่งผลกระทบต่อโภชนาการ
• ปัญหาในการจัดซื้อและเตรียมอาหาร;
• รายได้ต่ำ;
• อาหารควบคุมพิเศษอื่นๆ ที่เข้มงวดมาก

[37]

แนวทางนี้มีประโยชน์มากกว่าการแบ่งคนออกเป็น "มังสวิรัติ" และ "คนกินเนื้อสัตว์" เพียงอย่างเดียว คุณสามารถกินผลิตภัณฑ์จากสัตว์ได้ แต่จริงๆ แล้วคุณจะได้รับวิตามินบี 12 น้อยมากเนื่องจากปริมาณและองค์ประกอบโดยรวมของอาหารที่คุณกิน

อาการใดบ้างที่สำคัญเป็นพิเศษในกลุ่มเสี่ยง?

การมีปัจจัยเสี่ยงจะมีความสำคัญทางคลินิกมากขึ้นอย่างเห็นได้ชัด หากมีอาการที่เข้ากันได้กับภาวะขาดวิตามินบี 12 เกิดขึ้นพร้อมกัน

NICE ประกอบด้วยสิ่งต่างๆ ดังต่อไปนี้:

• อาการอ่อนเพลียโดยไม่ทราบสาเหตุ;
• อาการทางระบบประสาท;
• ความผิดปกติทางประสาทสัมผัส;
• ปัญหาเกี่ยวกับการทรงตัวหรือการเดิน;
• การเปลี่ยนแปลงทางด้านการรับรู้;
• อาการของภาวะโลหิตจาง

อย่างไรก็ตาม อาการเหล่านี้ไม่เฉพาะเจาะจงและอาจมีสาเหตุอื่นๆ อีกมากมาย [38]

อาการทางระบบประสาทมีความสำคัญเป็นพิเศษ การขาดวิตามินบี 12 อาจส่งผลต่อเส้นประสาทส่วนปลายและเส้นทางไขสันหลัง ดังนั้นอาการชาที่ค่อยๆ รุนแรงขึ้น ความผิดปกติทางประสาทสัมผัส อาการเดินเซ และการเปลี่ยนแปลงการเดิน จำเป็นต้องได้รับการประเมินอย่างรวดเร็ว การไม่มีภาวะโลหิตจางไม่ได้หมายความว่าไม่มีปัญหา [39]

เหตุผลที่คุณไม่ควรพึ่งพาผลตรวจนับเม็ดเลือดครบถ้วนเพียงอย่างเดียว

ภาวะขาดวิตามินบี 12 แบบคลาสสิกนั้น อาจส่งผลให้เกิดภาวะโลหิตจางชนิดเมกะโลบลาสติก และปริมาตรเม็ดเลือดแดงเฉลี่ยเพิ่มขึ้นได้

แต่คำแนะนำในปัจจุบันได้ละทิ้งแนวคิดนี้ไปอย่างชัดเจนแล้ว:

การขาดวิตามินบี 12 ส่งผลให้ค่า MCV สูงขึ้น และระดับฮีโมโกลบินต่ำลงอย่างหลีกเลี่ยงไม่ได้

NICE ระบุไว้อย่างชัดเจนว่าไม่สามารถตัดการวินิจฉัยโรคนี้ออกไปได้เพียงเพราะไม่มีภาวะโลหิตจางหรือเม็ดเลือดแดงขนาดใหญ่[40]

ในทางปฏิบัติ สิ่งนี้มีความสำคัญอย่างยิ่งสำหรับผู้ที่รับประทานเมตฟอร์มิน ผู้ที่เพิ่งได้รับการผ่าตัด และผู้ที่เป็นโรคกระเพาะอักเสบจากภูมิคุ้มกันตนเอง: หากมีอาการชาหรือเดินเซเกิดขึ้น การตรวจนับเม็ดเลือดครบถ้วนที่ปกติไม่ควรทำให้การวินิจฉัยโรคสิ้นสุดลงโดยอัตโนมัติ

ผู้ที่มีความเสี่ยงทุกคนควรได้รับการตรวจระดับวิตามินบี 12 หรือไม่?

ไม่มีกฎสากลใดที่กำหนดให้ต้องตรวจคัดกรองทางห้องปฏิบัติการเป็นประจำสำหรับทุกคนที่ไม่มีอาการแต่มีปัจจัยเสี่ยงใดๆ

NICE แนะนำให้ทำการทดสอบเบื้องต้นเป็นหลักเมื่อมีอาการหรือสัญญาณอย่างน้อยหนึ่งอย่างและปัจจัยเสี่ยงอย่างน้อยหนึ่งอย่าง หากมีอาการโดยไม่มีปัจจัยเสี่ยงที่ทราบ ให้ใช้ดุลยพินิจทางคลินิก [41]

อย่างไรก็ตาม มีข้อยกเว้นที่สำคัญบางประการที่แนวทางปฏิบัติเฉพาะทางแนะนำให้มีการตรวจติดตามอย่างสม่ำเสมอโดยไม่คำนึงถึงอาการในปัจจุบัน:

หลังจากการผ่าตัดลดน้ำหนักหลายครั้ง - รับประทานวิตามินบี 12 เป็นประจำในปีแรก จากนั้นรับประทานปีละครั้ง [42]

สำหรับการรักษาด้วยเมตฟอร์มินในระยะยาว ADA 2026 แนะนำให้ประเมินวิตามินบี 12 เป็นระยะ โดยเฉพาะอย่างยิ่งสำหรับภาวะโลหิตจางหรือโรคเส้นประสาท และแผนภูมิการประเมินที่ครอบคลุมจะระบุระดับวิตามินบี 12 เมื่อรับประทานเมตฟอร์มินนานกว่าห้าปี [43]

ดังนั้น ความถี่ที่เหมาะสมจึงขึ้นอยู่กับความเสี่ยงเฉพาะเจาะจง ไม่ใช่ขึ้นอยู่กับปฏิทินสากล

ความถี่ในการตรวจวิตามินบี 12: ตารางปฏิบัติที่ใช้งานได้จริง

สถานการณ์	แนวทางปฏิบัติในปัจจุบันระบุว่าอย่างไรบ้าง?
ผู้ใหญ่ที่มีสุขภาพดี ไม่มีอาการหรือปัจจัยเสี่ยง	โดยปกติแล้วไม่จำเป็นต้องทำการวิเคราะห์เป็นประจำ
มังสวิรัติที่ไม่มีแหล่งวิตามินบี 12 ที่เชื่อถือได้	ประการแรก ตรวจสอบให้แน่ใจว่ามีแหล่งน้ำที่สม่ำเสมอ การวิเคราะห์น้ำเป็นสิ่งจำเป็นอย่างยิ่งในกรณีที่มีอาการผิดปกติหรือมีข้อสงสัยเกี่ยวกับความเพียงพอของปริมาณน้ำที่ได้รับ
การใช้เมตฟอร์มินในระยะยาว	ควรประเมินผลเป็นระยะๆ ADA 2026 ระบุถึงการใช้ในระยะยาวโดยเฉพาะในกรณีที่เป็นโรคโลหิตจางหรือโรคเส้นประสาท
เมตฟอร์มิน >5 ปี	วิตามินบี 12 รวมอยู่ในการประเมินทางห้องปฏิบัติการแบบครบวงจรของ ADA 2026 แล้ว
หลังการผ่าตัดสลีฟ/รูซ์-ออง-วาย	ควรควบคุมโรคหลายครั้งในปีแรก จากนั้นโดยทั่วไปจะควบคุมปีละครั้ง
โรคกระเพาะอักเสบจากภูมิคุ้มกันตนเองที่ต้องรักษาด้วยการฉีดเข้ากล้ามเนื้อตลอดชีวิต	ไม่จำเป็นต้องตรวจซ้ำวิตามิน B12 ครั้งแรกเป็นประจำเพื่อตรวจสอบประสิทธิภาพ อาการที่เกิดขึ้นมีความสำคัญมากกว่า
การตั้งครรภ์ที่สงสัยว่ามีภาวะขาดสารอาหาร	วิตามินบี 12 ชนิดออกฤทธิ์เป็นที่นิยมมากกว่า
ก๊าซไนตรัสออกไซด์ + อาการที่น่าสงสัย	ปริมาณวิตามินบี 12 โดยรวมไม่เพียงพอ ให้ใช้ MMA หรือโฮโมซิสเตอีนแทน

ฉันควรเข้ารับการทดสอบอะไร?

โดยส่วนใหญ่ การตรวจครั้งแรกจะเป็นการตรวจวิตามินบี 12 รวม หรือวิตามินบี 12 ที่ออกฤทธิ์ คือ โฮโลทรานส์โคบาลามิน

NICE แนะนำทั้งสองตัวเลือกสำหรับผู้ใหญ่ ยกเว้นในบางสถานการณ์ ในระหว่างตั้งครรภ์ ควรเลือกใช้ B12 ที่ออกฤทธิ์ ในขณะที่หากสงสัยว่าขาด B12 เนื่องจากไนตรัสออกไซด์ แนะนำให้ใช้กรดเมทิลมาโลนิกหรือโฮโมซิสเตอีน [44]

การวัดระดับ B12 เพียงครั้งเดียวไม่ถือเป็นการทดสอบวินิจฉัยที่เหมาะสม การทบทวนล่าสุดเกี่ยวกับไบโอมาร์กเกอร์ในห้องปฏิบัติการเน้นย้ำถึงการขาด "มาตรฐานทองคำ" เพียงอย่างเดียว: B12 ทั้งหมด โฮโลทรานส์โคบาลามิน กรดเมทิลมาโลนิก และโฮโมซิสเตอีน ต่างก็มีข้อจำกัดทางชีววิทยาและการวิเคราะห์ของตนเอง [45]

ด้วยเหตุนี้ หากผลการตรวจอยู่ในเกณฑ์ก้ำกึ่งและยังคงมีข้อสงสัยอยู่ การทำการวิเคราะห์ซ้ำหลายๆ ครั้งจึงเป็นประโยชน์ และควรพิจารณาตัวบ่งชี้การทำงานต่อไปด้วย

วิธีตีความผลตรวจที่ก้ำกึ่ง

NICE ใช้แนวทางต่อไปนี้สำหรับปริมาณวิตามินบี 12 โดยรวม:

วิตามินบี12 รวม	การตีความ
<180 นาโนกรัม/ลิตร (<133 พิโคโมล/ลิตร)	การขาดดุลได้รับการยืนยันแล้ว
180-350 นาโนกรัม/ลิตร (133-258 พิโคโมล/ลิตร)	ผลลัพธ์ไม่แน่นอน อาจเกิดการขาดดุลได้
>350 นาโนกรัม/ลิตร (>258 พิโคโมล/ลิตร)	โอกาสที่จะเกิดการขาดแคลนมีน้อยลง

สำหรับวิตามินบี 12 ที่ออกฤทธิ์ แนวทางของ NICE คือ น้อยกว่า 25 pmol/L, 25-70 pmol/L และมากกว่า 70 pmol/L ตามลำดับ ควรคำนึงถึงช่วงค่าอ้างอิงที่ได้รับการตรวจสอบแล้วของห้องปฏิบัติการเฉพาะนั้นๆ ด้วย [46]

ตัวอย่างเช่น หากระดับ B12 อยู่ที่ 220 หรือ 300 ng/L ก็ไม่ได้หมายความว่า "ปกติ" เสมอไป หากมีอาการเกิดขึ้นและมีความเสี่ยงอย่างมีนัยสำคัญ NICE แนะนำให้พิจารณาใช้กรดเมทิลมาโลนิก [47]

เหตุใดจึงจำเป็นต้องใช้กรดเมทิลมาโลนิก?

กรดเมทิลมาโลนิกช่วยในการตรวจสอบว่ามีวิตามินบี 12 เพียงพอต่อการทำงานทางชีวเคมีของเซลล์ตามปกติหรือไม่

ในภาวะขาดวิตามินบี 12 กรดเมทิลมาโลนิกจะสะสม ดังนั้นระดับที่สูงขึ้นสามารถสนับสนุนการวินิจฉัยได้เมื่อระดับวิตามินบี 12 ในซีรั่มไม่แน่ชัด ทั้ง NIH และการตรวจสอบห้องปฏิบัติการสมัยใหม่ถือว่า MMA เป็นหนึ่งในตัวบ่งชี้การทำงานหลัก [48]

แต่ MMA ก็ไม่สมบูรณ์แบบเช่นกัน ความเข้มข้นของมันขึ้นอยู่กับการทำงานของไตโดยเฉพาะ ดังนั้นผลลัพธ์จึงไม่สามารถตีความได้หากไม่มีบริบททางคลินิกและช่วงอ้างอิงของห้องปฏิบัติการ [49]

ฉันจำเป็นต้องตรวจระดับโฮโมซิสเตอีนหรือไม่?

ระดับโฮโมซิสเตอีนอาจเพิ่มขึ้นได้จากภาวะขาดวิตามินบี 12 เช่นกัน แต่จะไม่จำเพาะเจาะจงนัก เนื่องจากระดับจะเปลี่ยนแปลงไปในกรณีอื่นๆ เช่น ภาวะขาดโฟเลต และภาวะอื่นๆ

ดังนั้น NICE จึงนิยมใช้ MMA ในการระบุระดับ B12 ที่อยู่ในช่วงก้ำกึ่ง หากมีให้ใช้ ยกเว้นกรณีที่สงสัยว่าขาดวิตามิน B12 หลังจากรับประทานไนตรัสออกไซด์ ในกรณีนี้ อาจใช้โฮโมซิสเตอีนหรือ MMA เป็นการทดสอบการทำงานเบื้องต้น [50]

ควรตรวจสุขภาพก่อนเริ่มทานวิตามินจะดีกว่า

ใช่ ถ้าสถานการณ์เอื้ออำนวย

NICE แนะนำให้เก็บตัวอย่างเลือดก่อนเริ่มการบำบัดทดแทน ยาเม็ด ยาฉีด และแม้แต่ยาที่จำหน่ายทั่วไปที่มีอยู่สามารถเพิ่มระดับวิตามินบี 12 ทั้งหมดหรือที่ออกฤทธิ์ได้ และทำให้ข้อมูลทางห้องปฏิบัติการไม่ชัดเจน แม้ว่าการขาดวิตามินบี 12 ที่ทำงานอยู่อาจยังไม่ได้รับการแก้ไขอย่างสมบูรณ์ก็ตาม [51]

ดังนั้น จึงไม่แนะนำให้ผู้ที่มีความเสี่ยงที่ต้องการทราบสถานะพื้นฐานของตนเองเริ่มรับประทานวิตามินบี 12 ในปริมาณสูงไม่กี่วันก่อนการตรวจเพียง "เพื่อความปลอดภัย"

ข้อยกเว้นคือสถานการณ์ทางคลินิกที่การล่าช้าเป็นอันตรายมากกว่าความไม่แน่นอนของผลการตรวจทางห้องปฏิบัติการ

เมื่อคุณไม่จำเป็นต้องรอผลตรวจ

หากสงสัยว่าผู้ป่วยขาดวิตามินบี 12 อย่างรุนแรงและมีอาการทางระบบประสาทอย่างรุนแรง ไม่ควรชะลอการรักษาเพียงเพื่อรอผลตรวจทางห้องปฏิบัติการยืนยัน

NICE แนะนำโดยเฉพาะว่าไม่ควรระงับการบำบัดทดแทนในระหว่างรอผลในผู้ป่วยที่สงสัยว่าเป็นโรคโลหิตจางเมกะโลบลาสติกและมีอาการทางระบบประสาท โดยเฉพาะอย่างยิ่งอาการที่บ่งชี้ถึงการเสื่อมของไขสันหลังแบบกึ่งเฉียบพลัน[52]

อาจน่าตกใจ:

• อาการชาที่ลุกลามอย่างรวดเร็ว;
• ขาดการประสานงาน;
• ปรากฏว่ามีอาการเดินเซ
• ความไวต่อความรู้สึกในส่วนลึกลดลงอย่างเห็นได้ชัด
• ภาวะกล้ามเนื้ออ่อนแรงลงเรื่อยๆ ร่วมกับอาการทางระบบประสาทอื่นๆ

อาการเหล่านี้ไม่เอื้อต่อการวินิจฉัยภาวะขาดวิตามินบี 12 ด้วยตนเอง แต่จำเป็นต้องได้รับการตรวจวินิจฉัยจากแพทย์โดยเร็ว

จำเป็นต้องตรวจวัดระดับวิตามินบี 12 อย่างต่อเนื่องหลังจากเริ่มการรักษาหรือไม่?

ไม่ การติดตามผลหลังจากตรวจพบภาวะขาดวิตามินดีแล้วเป็นอีกเรื่องหนึ่ง และระดับวิตามินดี 12 ในเลือดก็ไม่ใช่ตัวบ่งชี้หลักของประสิทธิภาพเสมอไป

NICE แนะนำให้ทำการนัดหมายติดตามผลครั้งแรกหลังจากเริ่มการบำบัดทดแทนประมาณสามเดือน หรือเร็วกว่านั้นหากมีอาการรุนแรง และประมาณหนึ่งเดือนในระหว่างตั้งครรภ์หรือให้นมบุตร จุดประสงค์หลักของการนัดหมายนี้คือเพื่อประเมินว่าอาการดีขึ้นหรือไม่ และมีอาการใหม่เกิดขึ้นหรือไม่ [53]

สำหรับผู้ที่ได้รับการฉีดวิตามิน B12 เข้ากล้ามเนื้อ NICE แนะนำเป็นพิเศษว่าไม่ควรทำการทดสอบวินิจฉัยครั้งแรกซ้ำเพียงเพื่อการติดตามผล หลังจากการฉีด ตัวบ่งชี้จะเปลี่ยนแปลงไปตามธรรมชาติเนื่องจากการรักษาเองและสะท้อนประสิทธิภาพทางคลินิกได้ไม่ดี การเปลี่ยนแปลงของอาการมีความสำคัญมากกว่า [54]

นี่เป็นความแตกต่างที่สำคัญ:

การตรวจสอบความเสี่ยงของการขาดวิตามินก่อนการรักษาและการตรวจวัดระดับวิตามิน B12 อย่างต่อเนื่องหลังจากการฉีดวิตามิน B12 ตลอดชีวิตนั้นไม่เหมือนกัน

ระดับวิตามินบี 12 สูงหลังจากรับประทานอาหารเสริม ไม่ได้หมายความว่าการรักษานั้น "รุนแรงเกินไป"

หากบุคคลได้รับวิตามินบี 12 ในปริมาณที่ใช้ในการรักษา ระดับวิตามินบี 12 ในเลือดอาจสูงขึ้นอย่างมีนัยสำคัญเหนือระดับปกติ ผลการตรวจพบวิตามินบี 12 สูงหลังจากรับประทานวิตามินบี 12 ไม่ได้หมายความว่าสาเหตุที่แท้จริงของการขาดวิตามินบี 12 ได้ถูกกำจัดไปแล้ว หรือจำเป็นต้องหยุดยา

ด้วยเหตุนี้ เมื่อพูดถึงการบำบัดทดแทนกล้ามเนื้อ NICE จึงไม่ได้เน้นที่การทำซ้ำระดับปกติ แต่เน้นที่ภาพทางคลินิกและสาเหตุของการขาด [55]

หากตรวจพบระดับวิตามินบี 12 สูงในบุคคลที่ไม่ได้รับประทานวิตามินดังกล่าว ถือเป็นกรณีการวินิจฉัยที่แตกต่างออกไป และไม่เกี่ยวข้องกับหัวข้อการควบคุมเชิงป้องกันภาวะขาดวิตามิน

ผู้ที่มีความเสี่ยงแต่ไม่มีอาการควรทำอย่างไร?

คำถามแรกคือ ปัจจัยเสี่ยงนั้นถูกกำจัดไปแล้วหรือไม่

หากบุคคลใดเป็นมังสวิรัติ การได้รับวิตามินบี 12 จากแหล่งที่เชื่อถือได้และสม่ำเสมอจะเป็นประโยชน์มากกว่าการรอให้ระดับวิตามินบี 12 ลดลงในแต่ละปี

หากบุคคลใดกำลังใช้ยาเมตฟอร์มิน การรักษาจะไม่ถูกระงับเนื่องจากความเสี่ยงโดยตรง แต่จะมีการพิจารณาระดับวิตามินบี 12 ในการติดตามผลระยะยาว

หลังการผ่าตัดลดน้ำหนัก สิ่งสำคัญคือต้องปฏิบัติตามแผนการรับประทานวิตามินเสริมและการตรวจติดตามทางห้องปฏิบัติการตามที่ทีมศัลยแพทย์แนะนำ

หากสงสัยว่าเป็นโรคกระเพาะอักเสบจากภูมิคุ้มกันตนเองหรือการดูดซึมผิดปกติอย่างรุนแรง จำเป็นต้องวินิจฉัยสาเหตุทางการแพทย์ เนื่องจากยาเม็ดป้องกันแบบธรรมดาอาจไม่ใช่แนวทางที่เพียงพอ[56]

อัลกอริทึมเชิงปฏิบัติ

ไม่มีปัจจัยเสี่ยงและไม่มีอาการ → การตรวจคัดกรองวิตามินบี 12 เป็นประจำจึงมักไม่ใช่ส่วนหนึ่งของการตรวจสุขภาพที่บังคับ

ผู้ที่รับประทานอาหารมังสวิรัติหรือจำกัดอาหารอย่างเข้มงวด → ต้องแน่ใจว่าได้รับวิตามินบี 12 จากแหล่งที่เชื่อถือได้ หากไม่แน่ใจว่าได้รับวิตามินบี 12 เพียงพอหรือไม่ หรือมีอาการเกิดขึ้น ให้ตรวจสอบระดับวิตามินบี 12 ในร่างกาย

การใช้เมตฟอร์มินในระยะยาว → พิจารณาการตรวจวิตามินบี 12 เป็นประจำ โดยเฉพาะอย่างยิ่งไม่ควรเลื่อนการตรวจหากมีภาวะโลหิตจางหรือโรคเส้นประสาท [57]

การบำบัดลดกรดในระยะยาว + อาการหรือความเสี่ยงอื่นๆ → ปรึกษาการวิเคราะห์วิตามินบี 12 [58]

การผ่าตัดกระเพาะอาหารแบบสลีฟ, รูซ์-ออง-วาย หรือการผ่าตัดลดน้ำหนักแบบอื่น → ปฏิบัติตามตารางการตรวจติดตามทางห้องปฏิบัติการเฉพาะทาง โดยปกติจะมีการตรวจเป็นประจำในปีแรกและตรวจทุกปีหลังจากนั้น [59]

การผ่าตัดกระเพาะอาหารทั้งหมด การผ่าตัดลำไส้เล็กส่วนปลายทั้งหมด หรือโรคกระเพาะอักเสบจากภูมิคุ้มกันตนเองร่วมกับการขาดวิตามินบี 12 → จำเป็นต้องใช้กลยุทธ์การทดแทนในระยะยาว การวิเคราะห์เป็นระยะๆ เพียงอย่างเดียวไม่เพียงพอ [60]

ไนตรัสออกไซด์ + อาการทางระบบประสาท → วิตามินบี 12 ปกติอาจให้ข้อมูลไม่เพียงพอ จำเป็นต้องมีการทดสอบการทำงาน [61]

ความบกพร่องในการเดิน การทรงตัว หรือความรู้สึกที่เกิดขึ้นอย่างต่อเนื่อง → ควรไปพบแพทย์เพื่อรับการตรวจวินิจฉัยทันที แม้ว่าระดับฮีโมโกลบินครั้งล่าสุดจะปกติก็ตาม [62]

สิ่งที่มักถูกเข้าใจผิด

"หลังจากอายุ 50 ปี ทุกคนควรตรวจระดับวิตามินบี 12 ทุกปี"

ไม่มีกฎสากลที่เป็นสากล อายุที่มากขึ้นย่อมเกี่ยวข้องกับความเสี่ยงที่สูงขึ้น โดยเฉพาะอย่างยิ่งกับโรคกระเพาะอักเสบเรื้อรัง การจำกัดอาหาร และการใช้ยา แต่การตัดสินใจที่จะทำการทดสอบในห้องปฏิบัติการนั้นขึ้นอยู่กับปัจจัยเสี่ยงและอาการเฉพาะ [63]

"ถ้าฉันกินเนื้อสัตว์ ฉันก็จะไม่ขาดวิตามินบี 12"

ไม่ถูกต้อง ในโรคกระเพาะอักเสบจากภูมิคุ้มกันตนเอง หลังการผ่าตัด หรือในโรคที่มีการดูดซึมผิดปกติ ปัญหาไม่ได้อยู่ที่ปริมาณวิตามินในอาหาร แต่อยู่ที่การดูดซึม [64]

"สำหรับคนกินมังสวิรัติ การได้รับการตรวจเป็นครั้งคราวก็เพียงพอแล้ว"

ไม่เชิง การทดสอบไม่สามารถทดแทนแหล่งวิตามินที่เชื่อถือได้ การได้รับวิตามินบี 12 อย่างสม่ำเสมอจากอาหารเสริมหรืออาหารเสริมที่เหมาะสมเป็นวิธีพื้นฐานกว่าในการป้องกันการขาดวิตามิน [65]

"ควรหยุดใช้ยาเมตฟอร์มินหากระดับวิตามินบี 12 ลดลง"

ไม่ วิตามินบี 12 มักจะได้รับการปรับ และความจำเป็นในการใช้เมตฟอร์มินจะได้รับการประเมินแยกต่างหาก MHRA แนะนำโดยเฉพาะให้ใช้ยาต่อไปหากสามารถทนต่อยาได้และยังคงมีข้อบ่งชี้ [66]

"ผลตรวจนับเม็ดเลือดครบถ้วนอยู่ในเกณฑ์ปกติ ซึ่งหมายความว่าวิตามินบี 12 ก็อยู่ในเกณฑ์ปกติเช่นกัน"

ไม่ถูกต้อง ภาวะความบกพร่องทางระบบประสาทสามารถเกิดขึ้นได้โดยไม่ต้องมีภาวะโลหิตจางและเม็ดเลือดแดงขนาดใหญ่ [67]

"ยิ่งตรวจระดับวิตามินบี 12 บ่อยเท่าไหร่ ก็ยิ่งปลอดภัยมากขึ้นเท่านั้น"

ไม่จำเป็นเสมอไป กลุ่มต่างๆ ต้องการการติดตามที่แตกต่างกัน และหลังจากการบำบัดทดแทนทางกล้ามเนื้อ NICE ไม่แนะนำให้ทำซ้ำ B12 ครั้งแรกเป็นประจำ [68]

"หากระดับวิตามินบี 12 อยู่ในระดับต่ำกว่าเกณฑ์ ควรให้การรักษาด้วยวิตามินบี 12 ในปริมาณสูงทันที"

ไม่ การทดสอบขอบเขตจะถูกตีความร่วมกับอาการ สาเหตุ และการทดสอบเพิ่มเติม ในสถานการณ์ที่คงที่ NICE แนะนำให้ใช้ MMA เพื่อชี้แจง [69]

"ก๊าซไนตรัสออกไซด์ไม่สามารถทำให้เกิดภาวะขาดวิตามินบี 12 ได้ หากระดับวิตามินบี 12 อยู่ในเกณฑ์ปกติจากการตรวจทางห้องปฏิบัติการ"

อาจเป็นไปได้ เพราะมันทำให้วิตามินไม่ทำงาน ดังนั้น NICE จึงแนะนำให้ใช้ MMA หรือโฮโมซิสเตอีนแทนวิตามินบี 12 ทั้งหมดตามปกติเป็นการทดสอบเริ่มต้นในสถานการณ์นี้ [70]

ประเด็นสำคัญจากผู้เชี่ยวชาญ

Ralph Green, MD, MBCh.B., Ph.D., เป็นศาสตราจารย์เกียรติคุณประจำภาควิชาพยาธิวิทยาและเวชศาสตร์ห้องปฏิบัติการ มหาวิทยาลัยแคลิฟอร์เนีย เดวิส; เขาเชี่ยวชาญด้านพยาธิวิทยาโลหิตวิทยา โรคโลหิตจางจากภาวะขาดสารอาหาร และการวินิจฉัยภาวะขาดวิตามินบี 12 มหาวิทยาลัยแคลิฟอร์เนีย เดวิส ระบุว่าความผิดปกติจากการขาดวิตามินบี 12 โฟเลต และธาตุเหล็กเป็นความสนใจหลักทางคลินิกและการวิจัยของเขา [71]

สิ่งพิมพ์ของ Green เกี่ยวกับเครื่องหมายการวินิจฉัยเน้นย้ำว่าไม่มีการทดสอบทางห้องปฏิบัติการใดที่มีความไวและความจำเพาะที่สมบูรณ์แบบสำหรับการประเมินสถานะ B12 B12 ทั้งหมดและ B12 ที่ออกฤทธิ์จะประเมินวิตามิน B12 ที่หมุนเวียน ในขณะที่กรดเมทิลมาโลนิกและโฮโมซิสเตอีนสะท้อนถึงหน้าที่การเผาผลาญ ดังนั้นในกรณีที่สงสัย การรวมตัวบ่งชี้เข้าด้วยกันจึงให้ข้อมูลมากกว่าการตีความผลลัพธ์เพียงอย่างเดียว [72]

Lindsay H. Allen, Ph.D. เป็นนักวิทยาศาสตร์วิจัยที่ศูนย์วิจัยโภชนาการมนุษย์ตะวันตกของ USDA Agricultural Research Service และเป็นศาสตราจารย์กิตติคุณที่มหาวิทยาลัยแคลิฟอร์เนีย เดวิส งานวิจัยของเธอมุ่งเน้นไปที่ความชุก สาเหตุ ผลกระทบ และการป้องกันการขาดสารอาหารรอง รวมถึงวิตามินบี 12 ห้องปฏิบัติการของ Allen ยังศึกษาสถานะ การดูดซึม และผลการทำงานของอาหารเสริมวิตามินบี 12 อีกด้วย [73]

บทวิจารณ์ของ Allen แสดงให้เห็นว่ากลุ่มเสี่ยงมีกลไกการขาดสารอาหารที่แตกต่างกัน: ในผู้ที่บริโภคอาหารจากสัตว์น้อย ปัญหาหลักอาจเกิดจากการได้รับสารอาหารไม่เพียงพอ ในขณะที่ในผู้สูงอายุ การปล่อยวิตามินบี 12 จากอาหารบกพร่องและการดูดซึมในกระเพาะอาหารผิดปกติมีบทบาทสำคัญมากขึ้นเรื่อยๆ นี่อธิบายได้ว่าทำไมการป้องกันจึงอาจไม่เหมือนกันสำหรับผู้ที่ทานมังสวิรัติที่ไม่มีโรคเกี่ยวกับกระเพาะอาหารและผู้สูงอายุที่มีโรคกระเพาะอักเสบเรื้อรัง [74]

คำถามที่พบบ่อย

ใครควรได้รับการตรวจระดับวิตามินบี 12 ก่อนเป็นอันดับแรก?

ลำดับความสำคัญจะสูงขึ้นในผู้ที่มีอาการและมีปัจจัยเสี่ยงในเวลาเดียวกัน ได้แก่ การใช้เมตฟอร์มินในระยะยาว การรับประทานอาหารมังสวิรัติโดยไม่มีอาหารเสริมที่เชื่อถือได้ การผ่าตัดกระเพาะอาหารหรือลำไส้ โรคเซลิแอค โรคกระเพาะอักเสบจากภูมิคุ้มกัน หรือการบำบัดลดกรดในระยะยาว [75]

คนที่มีสุขภาพดีควรตรวจระดับวิตามินบี 12 ทุกปีหรือไม่?

โดยทั่วไปแล้ว ไม่จำเป็น ไม่มีคำแนะนำในระดับนานาชาติให้ตรวจสุขภาพผู้ใหญ่ที่มีสุขภาพดีทุกคนที่ไม่มีอาการหรือปัจจัยเสี่ยงเป็นประจำทุกปี

คุณควรตรวจระดับวิตามินบี 12 หลังอายุ 50 ปีหรือไม่?

ไม่โดยอัตโนมัติ ความเสี่ยงจะเพิ่มขึ้นตามอายุ แต่โรคกระเพาะอักเสบร่วมด้วย ยา การจำกัดอาหาร และสถานการณ์อื่นๆ มีความสำคัญเป็นพิเศษ [76]

ควรตรวจระดับวิตามินบี 12 บ่อยแค่ไหนเมื่อรับประทานเมตฟอร์มิน?

ADA 2026 แนะนำให้ประเมินเป็นระยะในระหว่างการรักษาระยะยาว โดยเฉพาะอย่างยิ่งสำหรับภาวะโลหิตจางหรือโรคเส้นประสาทส่วนปลาย และรวมวิตามิน B12 ไว้ในการประเมินที่ครอบคลุมของผู้ป่วยที่รับประทานเมตฟอร์มินเป็นเวลานานกว่าห้าปี[77]

ฉันจำเป็นต้องตรวจระดับวิตามินบี 12 ขณะรับประทานโอเมปราโซลหรือไม่?

แม้ว่าจะไม่จำเป็นสำหรับผู้ป่วยทุกคนเป็นประจำ แต่การใช้ยาต้านกรดโปรตอนในระยะยาวถือเป็นปัจจัยเสี่ยง หากมีอาการหรือความเสี่ยงเพิ่มเติมเกิดขึ้น การวิเคราะห์ก็จะมีความเหมาะสมมากขึ้น [78]

ผู้ที่ทานมังสวิรัติจำเป็นต้องเข้ารับการตรวจสุขภาพเป็นประจำหรือไม่?

ไม่มีช่วงเวลาที่แน่นอน สิ่งสำคัญคือการได้รับวิตามินบี 12 ในปริมาณที่สม่ำเสมอและเชื่อถือได้ การทดสอบมีประโยชน์อย่างยิ่งหากคุณไม่ได้ปฏิบัติตามมาตรการป้องกันอย่างสม่ำเสมอ มีอาการ หรือมีปัจจัยเสี่ยงเพิ่มเติม [79]

หลังการผ่าตัดลดน้ำหนัก ควรตรวจวัดระดับวิตามินบี 12 บ่อยแค่ไหน?

แนวทางปฏิบัติทางวิชาชีพโดยทั่วไปแนะนำให้ตรวจหลายครั้งในช่วงปีแรก และติดตามผลอย่างน้อยปีละครั้งหลังจากการผ่าตัดกระเพาะอาหารแบบสลีฟ การผ่าตัดแบบ Roux-en-Y และการผ่าตัดลดการดูดซึม[80]

ควรเข้ารับการทดสอบใดดีที่สุด?

สำหรับผู้ใหญ่ส่วนใหญ่ จะเริ่มด้วยวิตามินบี 12 ทั้งหมดหรือแบบออกฤทธิ์ หากผลตรวจอยู่ในเกณฑ์ก้ำกึ่งและยังมีข้อสงสัยอยู่ กรดเมทิลมาโลนิกก็มีประโยชน์ [81]

การตรวจแบบไหนดีที่สุดในช่วงตั้งครรภ์?

NICE แนะนำให้ใช้ B12 ที่ออกฤทธิ์ - โฮโลทรานส์โคบาลามิน - เป็นการทดสอบเบื้องต้นหากสงสัยว่าขาดวิตามิน B12 ในระหว่างตั้งครรภ์[82]

ควรทำอย่างไรหากระดับวิตามินบี 12 อยู่ที่ประมาณ 250?

ค่านี้อาจอยู่ในเขตก้ำกึ่ง ตาม NICE ค่า B12 รวม 180-350 ng/L ถือว่าไม่สามารถระบุได้ และสามารถพิจารณา MMA ได้หากมีอาการหรือปัจจัยเสี่ยงที่สำคัญ [83]

ระดับวิตามินบี 12 ปกติ แต่ยังสามารถขาดได้หรือไม่?

ในบางสถานการณ์ก็ใช่ การขาดดุลการทำงานที่เกี่ยวข้องกับไนตรัสออกไซด์เป็นสิ่งที่บ่งชี้ได้อย่างชัดเจน ยิ่งไปกว่านั้น ไม่มีตัวบ่งชี้ทางห้องปฏิบัติการใดที่เป็นมาตรฐานทองคำที่แน่นอน [84]

ฉันจำเป็นต้องตรวจระดับวิตามินบี 12 อีกหรือไม่ หากฉันเริ่มรับประทานวิตามินบี 12 แล้ว?

ผลลัพธ์จะตีความได้ยากขึ้น หากสถานการณ์ทางคลินิกคงที่ NICE แนะนำให้ตรวจเลือดเพื่อวินิจฉัยก่อนเริ่มการบำบัดทดแทน [85]

ฉันจำเป็นต้องตรวจระดับวิตามินบี 12 เป็นประจำหลังฉีดยาหรือไม่?

ไม่ NICE แนะนำอย่างชัดเจนว่าไม่ควรทำการตรวจวินิจฉัยวิตามิน B12 ซ้ำในผู้ที่รับการบำบัดทดแทนโดยการฉีดเข้ากล้ามเนื้อ ควรประเมินอาการและสาเหตุของการขาดวิตามินก่อน [86]

ถ้ามีอาการชา จำเป็นต้องเป็นเพราะขาดวิตามินบี 12 หรือไม่?

ไม่ อาการชามีสาเหตุได้หลายอย่าง แต่ในผู้ที่รับประทานยาเมตฟอร์มิน รับประทานอาหารมังสวิรัติ มีภาวะดูดซึมสารอาหารบกพร่อง หรือเคยได้รับการผ่าตัดระบบทางเดินอาหาร วิตามินบี 12 เป็นสาเหตุสำคัญอย่างหนึ่งที่ควรตรวจสอบ

หลัก

ควรตรวจสอบระดับวิตามินบี 12 อย่างใกล้ชิดเป็นพิเศษ ไม่ใช่สำหรับทุกคน แต่สำหรับผู้ที่มีปัจจัยเสี่ยงเฉพาะ ได้แก่ การรับประทานวิตามินไม่เพียงพอ การดูดซึมในระบบทางเดินอาหารบกพร่อง การได้รับยา หรือการทำงานของวิตามินบี 12 บกพร่อง กลุ่มที่สำคัญที่สุด ได้แก่ ผู้ที่ทานมังสวิรัติโดยไม่มีการป้องกันที่เชื่อถือได้ ผู้สูงอายุที่มีปัจจัยเสี่ยงเพิ่มเติม ผู้ป่วยที่รับประทานเมตฟอร์มินหรือยาลดกรดในระยะยาว ผู้ที่เป็นโรคกระเพาะอักเสบจากภูมิคุ้มกัน โรคเซลิแอค และผู้ที่ได้รับการผ่าตัดกระเพาะอาหารหรือลำไส้เล็ก [87]

อย่างไรก็ตาม การมีปัจจัยเสี่ยงไม่ได้หมายความว่าจะต้องตรวจสุขภาพทุกปีเสมอไป NICE เน้นที่การรวมกันของอาการและปัจจัยเสี่ยงเป็นหลัก ในขณะที่สำหรับการรักษาด้วยเมตฟอร์มินในระยะยาว และโดยเฉพาะอย่างยิ่งหลังการผ่าตัดลดน้ำหนัก แนวทางปฏิบัติเฉพาะทางกำหนดให้มีการติดตามอย่างเป็นระบบมากขึ้น

ระดับฮีโมโกลบินปกติไม่ได้หมายความว่าไม่มีปัญหา หากผู้ที่มีความเสี่ยงมีอาการชา รู้สึกเสียวซ่า มีปัญหาเรื่องการทรงตัว หรือมีปัญหาในการเดิน ควรตรวจระดับวิตามินบี 12 ไม่ว่าจะมีภาวะโลหิตจางเม็ดเลือดแดงขนาดใหญ่แบบคลาสสิกหรือไม่ก็ตาม [88]

สุดท้ายนี้ “การตรวจสอบระดับ” หลังจากที่ตรวจพบภาวะขาดวิตามิน B12 แล้ว ไม่ได้หมายความว่าจะต้องตรวจระดับวิตามิน B12 ในซีรั่มซ้ำๆ เสมอไป โดยทั่วไป NICE แนะนำว่าไม่ควรทำการทดสอบวินิจฉัยครั้งแรกซ้ำอีก แต่ให้เน้นที่สาเหตุของโรคและการเปลี่ยนแปลงของอาการแทนเมื่อให้ยาเข้ากล้ามเนื้อตลอดชีวิต [89]