วิตามินดีกับภาวะหัวใจล้มเหลว: มีประโยชน์อย่างไร และสับสนอย่างไร?

Nutrients ได้ตีพิมพ์บทวิจารณ์ที่มีหัวข้อน่าสนใจว่า “การเสริมวิตามินดีในผู้ป่วยภาวะหัวใจล้มเหลว-ภาวะสับสนโดยไม่มีสาเหตุ” ผู้เขียนได้วิเคราะห์ว่าเหตุใดภาวะขาดวิตามินดีจึงพบได้บ่อยในผู้ป่วยภาวะหัวใจล้มเหลว (HF) กลไกใดที่อาจทำให้การดำเนินของโรคแย่ลงในทางทฤษฎี (การกระตุ้น RAAS, การอักเสบ, ภาวะเครียดออกซิเดชัน, ความผิดปกติของภาวะสมดุลแคลเซียม) และผลการทดลองแบบสุ่มและการวิเคราะห์อภิมานที่แสดงให้เห็นจริง ๆ ข้อสรุปสำคัญนั้นชัดเจน: ในผู้ป่วยที่มีภาวะขาดวิตามินดีอย่างรุนแรงและ/หรือเศษส่วนการขับวิตามินดีลดลง การเสริมวิตามินดีสามารถปรับปรุงตัวบ่งชี้ตัวแทนเฉพาะบุคคลได้ แต่การให้วิตามินดีเป็นประจำแก่ผู้ป่วยภาวะหัวใจล้มเหลวทุกรายยังไม่ได้รับการสนับสนุนจากหลักฐานที่ชัดเจนเกี่ยวกับผลลัพธ์ที่ “ร้ายแรง” (อัตราการเสียชีวิต, การเข้ารับการรักษาในโรงพยาบาล)

ความเป็นมาของการศึกษา

ภาวะหัวใจล้มเหลว (HF) ยังคงเป็นสาเหตุหลักของการเข้ารักษาในโรงพยาบาลและการเสียชีวิต และภาวะขาดวิตามินดีพบได้บ่อยในผู้ป่วยเหล่านี้ ตั้งแต่การไม่ออกกำลังกายและการได้รับแสงแดดไม่บ่อยนัก ไปจนถึงโรคร่วมและการใช้ยา ในทางชีววิทยา เรื่องนี้ดูเป็นไปได้: วิตามินดีมีส่วนเกี่ยวข้องกับการควบคุม RAAS การอักเสบ ภาวะเครียดออกซิเดชัน และภาวะสมดุลแคลเซียมของกล้ามเนื้อหัวใจ ดังนั้น จึงมีความหวังที่การแก้ไขภาวะขาดวิตามินดีจะสามารถปรับปรุงการดำเนินของโรค HF ได้ แต่ภาพทางคลินิกกลับพิสูจน์แล้วว่ามีความหลากหลาย ซึ่ง "โหนด" นี้ได้รับการตรวจสอบในบทความวิจัยในวารสารNutrients

ข้อมูลแบบสุ่มขนาดใหญ่ไม่สนับสนุนแนวคิดการเสริมวิตามินดีเพื่อป้องกันแบบองค์รวม ในการศึกษาย่อย VITAL-HF พบว่าการเสริมวิตามินดีไม่ได้ช่วยลดอัตราการเข้ารักษาตัวในโรงพยาบาลเนื่องจากภาวะหัวใจล้มเหลว และการวิเคราะห์อภิมานของ RCT จำนวน 21 ฉบับ (มากกว่า 83,000 คน) แสดงให้เห็นว่าไม่มีการลดลงของอัตราการเสียชีวิตจาก MACE, CV หรือการเสียชีวิตจากทุกสาเหตุจากการเสริมวิตามินดี กล่าวคือ สำหรับประชากรส่วนใหญ่ที่ได้รับวิตามินดีอย่างเพียงพอแล้ว จะไม่มี "ประโยชน์ต่อระบบหัวใจและหลอดเลือด"

ในขณะเดียวกัน ยังมี "สัญญาณ" ในแต่ละกลุ่ม: ในการทดลองแบบสุ่มและมีกลุ่มควบคุม (RCT) ของ VINDICATE ในผู้ป่วยภาวะหัวใจห้องล่างซ้ายทำงานผิดปกติ (HFrEF) การให้โคเลแคลซิเฟอรอล (100 ไมโครกรัม/วัน) เป็นเวลาหนึ่งปี พบว่าพารามิเตอร์การปรับโครงสร้างหัวใจห้องล่างซ้าย (สัดส่วนการขับออกและขนาด) ดีขึ้น แม้ว่าจะไม่ได้แปลผลเป็นผลลัพธ์ที่ "ยาก" ก็ตาม ผลการศึกษาดังกล่าวชี้ให้เห็นว่าประโยชน์ที่อาจเกิดขึ้น หากมี มีแนวโน้มที่จะเกิดขึ้นในผู้ป่วยที่มีภาวะหัวใจห้องล่างซ้ายทำงานผิดปกติ (EF) ลดลงและภาวะขาดวิตามินดีอย่างรุนแรง และไม่ใช่ "ในทุกคน"

ดังนั้นจึงเกิด “ความสับสน”: การศึกษามีความแตกต่างกันในด้านขนาดยา ระยะเวลา ระดับ 25(OH)D พื้นฐาน และลักษณะทางฟีโนไทป์ของภาวะหัวใจล้มเหลว (HFrEF, HFpEF) และความสัมพันธ์จากการสังเกตไม่ได้หมายถึงสาเหตุ ข้อสรุปที่ระมัดระวังของการทบทวนวรรณกรรมนี้คือ การวัดระดับ 25(OH)D และการแก้ไขภาวะขาดวิตามินดีในผู้ป่วยภาวะหัวใจล้มเหลวโดยเฉพาะนั้นมีความสมเหตุสมผล ยังไม่มีหลักฐานที่บ่งชี้ว่าผู้ป่วยทุกคนควรได้รับวิตามินดีเป็นประจำเพื่อพัฒนาการวินิจฉัยภาวะหัวใจล้มเหลว

เหตุใดสิ่งนี้จึงสำคัญ?

โรคหลอดเลือดหัวใจตีบยังคงเป็นหนึ่งในสาเหตุหลักของการเข้ารักษาในโรงพยาบาลและการเสียชีวิต แม้จะมีความก้าวหน้าอย่างน่าประทับใจในการรักษาแบบพื้นฐาน (ยาต้าน RAAS/ARNI, ยาเบต้าบล็อกเกอร์, ยาต้านตัวรับมิเนอรัลคอร์ติคอยด์, ยาต้าน SGLT2) เนื่องจากภาวะขาดวิตามินดีในผู้ป่วยโรคหลอดเลือดหัวใจตีบมีอัตราสูง จึงมีความพยายามที่จะ "อุดช่องโหว่" ด้วยการเสริมวิตามินดี แต่สิ่งนี้จะสมเหตุสมผลก็ต่อเมื่อการเสริมวิตามินดีช่วยให้การพยากรณ์โรคดีขึ้นจริง การทบทวนวรรณกรรมนี้ได้จัดระบบผลลัพธ์ที่ขัดแย้งกัน และช่วยแยกความน่าจะเป็นทางชีวภาพออกจากประโยชน์ทางคลินิก

ข้อมูลทางคลินิกบอกอะไร

• สำหรับผลลัพธ์ที่ “รุนแรง” ในประชากรทั่วไป – เป็นกลาง การวิเคราะห์อภิมานขนาดใหญ่ของ RCT 21 ฉบับ (ผู้เข้าร่วมมากกว่า 83,000 คน) แสดงให้เห็นว่าไม่มีการลดความเสี่ยงของ MACE (หัวใจวาย โรคหลอดเลือดสมอง การเสียชีวิตจากโรคหลอดเลือดหัวใจ) หรือการเสียชีวิตโดยรวมจากวิตามินดี ในส่วนขององค์ประกอบ VITAL-HF (การศึกษาย่อยของ VITAL) การเสริมวิตามินดีไม่ได้ช่วยลดการเข้ารับการรักษาในโรงพยาบาลสำหรับภาวะหัวใจล้มเหลว
• มีสัญญาณของการปรับโครงสร้าง LV ขึ้น RCT VINDICATE (D3 100 ไมโครกรัม/วัน เป็นเวลา 1 ปี HFrEF) ช่วยเพิ่มเศษส่วนการขับออกและลดขนาดของ LV ลง แม้ว่าความทนทานและการรอดชีวิตจะไม่ได้รับผลกระทบ การวิเคราะห์อภิมานของ RCT การปรับโครงสร้างแสดงให้เห็นผล "ที่เป็นประโยชน์ต่อเสียงสะท้อน" ที่คล้ายคลึงกัน โดยไม่มีผลกระทบที่ชัดเจนต่อเหตุการณ์ทางคลินิก
• การศึกษาเชิงสังเกต - ความสัมพันธ์ ไม่ใช่สาเหตุ ระดับ 25(OH)D ต่ำสัมพันธ์กับโครงสร้าง/การทำงานของหัวใจห้องล่างซ้ายที่แย่ลงและความเสี่ยงต่อภาวะหัวใจล้มเหลว (รวมถึง HFpEF) แต่ปัจจัยทางพันธุกรรมและปัจจัยรบกวนทำให้ไม่สามารถเป็นหลักฐานที่สนับสนุนประโยชน์ของการเสริมอาหารแบบองค์รวมได้
• บทสรุปของการทบทวน ใน CH ควรพิจารณาวิตามินดีอย่างเฉพาะเจาะจง - ในกรณีที่มีหลักฐานว่ามีภาวะขาดวิตามินดี - แต่ไม่ควรเป็นอาหารเสริมทั่วไป "เผื่อไว้"

กลไก: ทำไมหัวใจจึงต้องการวิตามินดี?

ผู้เขียนขอเตือนว่าวิตามินดีมีส่วนเกี่ยวข้องในการควบคุม:

• RAAS และโทนของหลอดเลือด (การลดการทำงานมากเกินไปตามทฤษฎี)
• การอักเสบและความเครียดออกซิเดชัน (การลดระดับของเส้นทางการอักเสบ)
• ภาวะสมดุลแคลเซียมของกล้ามเนื้อหัวใจ (การหดตัว การกระตุ้นได้)
• การทำงานของระบบกล้ามเนื้อและโครงกระดูก (ภาวะซาร์โคพีเนียเป็นภาวะที่พบบ่อยในภาวะหัวใจล้มเหลว)
  ชีววิทยาเป็นประเด็นที่น่าสนใจ แต่จำเป็นต้องมีผลกระทบที่สม่ำเสมอต่อผลลัพธ์ของผู้ป่วย ไม่ใช่แค่เครื่องหมายทางห้องปฏิบัติการและการตรวจคลื่นเสียงสะท้อนหัวใจเท่านั้น เพื่อเปลี่ยนแปลงแนวทางปฏิบัติ

ใครบ้างที่อาจช่วยได้ (และช่วยได้อย่างไร)

• ผู้ป่วยที่มีภาวะขาดวิตามินดีอย่างชัดเจน: คาดว่าจะมีการปรับปรุงพารามิเตอร์และความเป็นอยู่ที่ดีขึ้น (กล้ามเนื้ออ่อนแรง ความเหนื่อยล้า) โดยเฉพาะในภาวะ HFrEF แต่ยังไม่ได้รับการพิสูจน์ถึงผลกระทบต่ออัตราการเสียชีวิต/การเข้ารักษาในโรงพยาบาล
• HFrEF ภายใต้การบำบัดแบบเข้มข้นสมัยใหม่: การปรับปรุงที่เป็นไปได้ในพารามิเตอร์การปรับโครงสร้าง LV (ตาม RCT) โดยไม่มีผลที่ได้รับการยืนยันต่อผลลัพธ์ที่ "ชัดเจน"
• HFpEF/HFmrEF: ข้อมูลมีจำกัดและไม่สม่ำเสมอ ไม่มีคำแนะนำสากลสำหรับการเสริมข้อมูล

ที่วิทยาศาสตร์ยังคง “ชะงัก”

• ความไม่สอดคล้องกันใน RCT: ขนาดยา สูตร ระยะเวลา ระดับ 25(OH)D พื้นฐาน และลักษณะอาการหัวใจล้มเหลวแตกต่างกันไป - ไม่น่าแปลกใจที่ผลลัพธ์จะแตกต่างกัน
• ความสัมพันธ์ ≠ สาเหตุ: ภาวะวิตามินดีต่ำอาจเป็นเครื่องหมายบ่งชี้ความรุนแรงของโรค/ภาวะอยู่ประจำมากกว่าจะเป็นตัวขับเคลื่อน จำเป็นต้องมีการทดลองแบ่งกลุ่มอย่างละเอียดโดยพิจารณาจากฟีโนไทป์ของภาวะหัวใจล้มเหลวและสถานะของวิตามินดี
• จุดสิ้นสุดที่ "ชัดเจน": ทั้ง RCT ขนาดใหญ่และการวิเคราะห์เชิงอภิมานยังไม่สามารถแสดงให้เห็นถึงการลดลงของอัตราการเสียชีวิตและการเข้ารักษาในโรงพยาบาลได้อย่างชัดเจน

แนวทางปฏิบัติสำหรับผู้ป่วยและแพทย์

• ไม่เหมาะสำหรับทุกคน บทวิจารณ์และ RCT ขนาดใหญ่ไม่สนับสนุนแนวคิด "การให้วิตามินดีแก่ผู้ป่วยโรคหัวใจล้มเหลวทุกคนเพื่อประโยชน์ของหัวใจ" ขั้นแรกคือการวัด 25(OH)D และแก้ไขภาวะขาดวิตามินดีตามแนวทางมาตรฐานของระบบหัวใจและต่อมไร้ท่อ
• เป้าหมายคือเพื่อปิดภาวะขาดวิตามิน ไม่ใช่ "รักษาภาวะหัวใจล้มเหลวด้วยวิตามิน" การกำจัดภาวะขาดวิตามิน (โดยเฉพาะภาวะรุนแรง) เป็นสิ่งที่สมเหตุสมผล เพื่อประโยชน์ของสุขภาพกล้ามเนื้อและกระดูกและประโยชน์ต่อระบบเผาผลาญที่อาจเกิดขึ้น การคาดหวังว่าอัตราการเสียชีวิต/การรักษาในโรงพยาบาลจะลดลงโดยเฉพาะเนื่องจากวิตามินดีนั้นยังเร็วเกินไป
• ลองมาดูบริบทกัน D เป็นเพียงส่วนหนึ่งของปริศนา: การบำบัดพื้นฐานที่ได้รับการพิสูจน์แล้วสำหรับภาวะหัวใจล้มเหลว (และการควบคุมโซเดียม น้ำหนัก และกิจกรรม) มีความสำคัญเป็นอันดับแรก และมีการกล่าวถึงอาหารเสริมโดยเฉพาะ

สิ่งที่ต้องตรวจสอบต่อไป

• RCT แบบแบ่งชั้นตามฟีโนไทป์ของ HF (HFrEF เทียบกับ HFpEF) อายุ ภาวะที่เกิดร่วม และระดับ 25(OH)D พื้นฐาน
• ขนาดยา/สูตรยาที่เหมาะสมและระยะเวลา โดยเน้นที่ความปลอดภัย (ผลลัพธ์จากแคลเซียม/ไต) และจุดสิ้นสุดทางคลินิกที่ชัดเจน
• กลยุทธ์ผสมผสานที่การแก้ไขภาวะขาดวิตามินดีเสริมกับการฟื้นฟู การรักษาโรคซาร์โคพีเนีย และการสนับสนุนทางโภชนาการ

แหล่งที่มาของบทวิจารณ์: Kampka Z., Czapla D., Wojakowski W., Stanek A. การเสริมวิตามินดีในผู้ป่วยภาวะหัวใจล้มเหลว-สับสนโดยไม่มีสาเหตุ? Nutrients 17(11):1839, 28 พฤษภาคม 2025. https://doi.org/10.3390/nu17111839