การศัลยกรรมเปลือกตาล่าง: ขั้นตอนการผ่าตัด

การผ่าตัดตกแต่งเปลือกตาล่างมีวิธีการผ่าตัดหลักๆ ดังต่อไปนี้:

• ข้ามเยื่อบุตา
• ผ่านทางเนื้อเยื่อและกล้ามเนื้อ
• ผ่านทางแผ่นหนัง

แนวทางผ่านเยื่อบุตา

การผ่าตัดเปลือกตาล่างแบบผ่านเยื่อบุตาถูกอธิบายครั้งแรกในปี 1924 โดย Bourquet แม้ว่าจะไม่ใช่ขั้นตอนใหม่ แต่ก็ได้รับความสนใจและการสนับสนุนอย่างมากสำหรับแนวทางนี้ในช่วง 10 ปีที่ผ่านมา การผ่าตัดเปลือกตาล่างแบบผ่านเยื่อบุตาช่วยรักษาความสมบูรณ์ของกล้ามเนื้อเบ้าตา ซึ่งเป็นโครงสร้างรองรับที่ทำหน้าที่รับน้ำหนักของเปลือกตาล่างไว้ ทำให้ลดความเสี่ยงของการเกิดตาเหล่ได้ นอกจากนี้ ยังไม่มีแผลเป็นภายนอกเกิดขึ้นด้วย

การผ่าตัดผ่านเยื่อบุตาต้องได้รับการคัดเลือกผู้ป่วยอย่างเหมาะสม ผู้ป่วยที่เหมาะสม ได้แก่ ผู้ป่วยสูงอายุที่มีไขมันเบ้าตาเคลื่อนและมีผิวหนังส่วนเกินเล็กน้อย ผู้ป่วยอายุน้อยที่มีไขมันเบ้าตาเคลื่อนทางพันธุกรรมแต่ไม่มีผิวหนังส่วนเกิน ผู้ป่วยทั้งหมดที่ต้องแก้ไขการผ่าตัดตกแต่งเปลือกตามาก่อน ผู้ป่วยที่ไม่ต้องการให้แผลเป็นภายนอก ผู้ป่วยที่มีแนวโน้มเป็นแผลเป็นนูน และผู้ป่วยที่มีผิวคล้ำที่มีความเสี่ยงต่อการเกิดแผลเป็นภายนอกที่มีสีจางลง เนื่องจากผู้เขียนบางคนรายงานว่าการเกิดภาวะแทรกซ้อนในระยะเริ่มต้นและระยะหลังหลังการผ่าตัดเปลือกตาล่างผ่านเยื่อบุตาลดลงอย่างมีนัยสำคัญเมื่อเปรียบเทียบกับวิธีการผ่าตัดแบบใช้กล้ามเนื้อและผิวหนัง ข้อบ่งชี้สำหรับขั้นตอนนี้จึงค่อยๆ ขยายขึ้น การมีผิวหนังส่วนเกินบนเปลือกตาล่างไม่ได้ขัดขวางการใช้แนวทางการผ่าตัดผ่านเยื่อบุตา ในทางปฏิบัติของผู้เขียนคนแรกของบทนี้ การผ่าตัดเปลือกตาล่างที่ทำกันทั่วไปมากที่สุดประกอบด้วยการตัดไขมันผ่านเยื่อบุตา การตัดผิวหนังแบบบีบ และการลอกผิวด้วยกรดไตรคลอโรอะซิติก 35% (อธิบายไว้ด้านล่าง) หลังจากการตัดไขมันออกแล้ว จำเป็นต้องตัดผิวหนังออกเพื่อแก้ไขรูปร่างเปลือกตาล่าง โดยส่วนใหญ่แล้ว หลังจากการตัดไขมันออกแล้ว ผิวหนังส่วนเกินจะมีน้อยกว่าที่คาดไว้

• การตระเตรียม

ผู้ป่วยจะถูกขอให้มองขึ้นในท่านั่ง วิธีนี้จะช่วยให้ศัลยแพทย์จำตำแหน่งไขมันที่โดดเด่นที่สุดได้ จากนั้นให้ผู้ป่วยนอนหงาย หยดสารละลายตาเตตราเคนไฮโดรคลอไรด์ 0.5% สองหยดลงในฟอร์นิกซ์ด้านล่างแต่ละอัน ก่อนที่จะฉีดยาชาเฉพาะที่ ผู้ป่วยของเราจะได้รับยาระงับประสาทโดยฉีดมิดาโซแลม (เวอร์เซด) และเมเพอริดีนไฮโดรคลอไรด์ (เดเมอรอล) เข้าทางเส้นเลือดดำ เพื่อลดอาการบวมหลังผ่าตัด ผู้ป่วยจะได้รับเดกซาเมทาโซน (เดคาดรอน) 10 มิลลิกรัมเข้าทางเส้นเลือดดำ จากนั้นจึงฉีดยาชาเฉพาะที่ที่ผสมบูพิวกาอีน 0.25% (มาร์เคน) และลิโดเคน 1% (ไซโลเคน) ในปริมาณที่เท่ากัน ร่วมกับอีพิเนฟริน 1:100,000 และโซเดียมไบคาร์บอเนต 10 เท่า เข้าไปในเยื่อบุตาส่วนล่างของทาร์ซัสผ่านเข็มเบอร์ 30 จากประสบการณ์พบว่าส่วนผสมนี้มีผลในการระงับปวดที่ยาวนาน ลดความเจ็บปวดเฉียบพลันจากการแทรกซึมครั้งแรกโดยการใช้ด่าง เข็มจะเคลื่อนผ่านเยื่อบุตาจนกระทั่งสัมผัสกับขอบเบ้าตา ยาชาจะถูกฉีดยาช้าๆ ในทิศทางตรงกลาง ด้านข้าง และตรงกลางขณะที่เข็มเคลื่อนไปข้างหน้า ศัลยแพทย์บางคนชอบฉีดยาเข้าไปในบริเวณ V2 ผ่านผิวหนัง แม้ว่าเราจะเชื่อว่าโดยปกติแล้วไม่จำเป็นและอาจทำให้เกิดการบาดเจ็บที่ไม่จำเป็นได้

• ส่วน

หลังจากหยุด 10 นาทีเพื่อให้หลอดเลือดหดตัว ผู้ช่วยจะดึงเปลือกตาล่างลงเบาๆ ด้วยตะขอ 2 แฉกขนาดเล็ก ลูกบอลจะถูกวางไว้ใต้เปลือกตาบนเพื่อปกป้องเปลือกตา โดยใช้เข็มอิเล็กโทรดหุ้มฉนวนที่ค่ากระแสไฟต่ำ หรือมีดผ่าตัดเบอร์ 15 เพื่อทำแผลผ่านเยื่อบุตาขนาด 2 มม. ใต้ขอบล่างของแผ่นเปลือกตาล่าง ขอบล่างของแผ่นเปลือกตาจะดูเหมือนสีเทาผ่านเยื่อบุตา ส่วนตรงกลางของแผลจะอยู่ในระดับเดียวกับจุดน้ำตาส่วนล่าง แผลอยู่ห่างจากหัวตาด้านข้างเพียง 4-5 มม.

ทันทีหลังจากทำการกรีดผ่านเยื่อบุตา จะมีการเย็บด้วยไหมไนลอน 5/0 เส้นเดียวที่เยื่อบุตาให้ใกล้กับฟอร์นิกซ์มากที่สุดเท่าที่จะทำได้ และใช้ในการดึงแผ่นเยื่อบุด้านหลังออกจากกระจกตา เย็บด้วยที่หนีบผ้ากันยุงที่ติดอยู่กับผ้าคลุมศีรษะของผู้ป่วยเพื่อให้ตึง เยื่อบุตาจะทำหน้าที่เป็นตัวปกป้องกระจกตา การดึงขึ้นด้านบนจะทำให้ระบุระนาบของการผ่าตัดได้ง่ายขึ้น ถอดขอเกี่ยวผิวหนังทั้งสองอันออกอย่างระมัดระวัง และใช้เครื่องดึง Desmarres เพื่อพลิกขอบที่ว่างของเปลือกตาล่าง

ระยะห่างระหว่างแผลผ่าตัดผ่านเยื่อบุตาจากขอบล่างของแผ่นเปลือกตาล่างจะกำหนดการเลือกวิธีการผ่าตัดแบบ preseptal หรือ retroseptal เพื่อเจาะไขมันใต้เบ้าตา โดยทั่วไปเราจะใช้วิธีการผ่าตัดแบบแรก ดังนั้น แผลผ่าตัดของเราจึงอยู่ห่างจากแผ่นเปลือกตาประมาณ 2 มม. เสมอ ระนาบ preseptal คือบริเวณที่ไม่มีหลอดเลือดระหว่างกล้ามเนื้อ orbicularis oculi และผนังกั้นเบ้าตา เนื่องจากผนังกั้นเบ้าตาไม่ได้รับการรบกวนระหว่างการผ่าตัดในระนาบ preseptal ไขมันในเบ้าตาจึงไม่โป่งออกมาในขอบเขตการมองเห็น ผลลัพธ์ที่ได้จะคล้ายกับการผ่าตัดเปลือกตาด้วยกล้ามเนื้อและผิวหนังมาก แต่เพื่อให้เข้าถึงไขมันใต้เบ้าตาได้ จำเป็นต้องเปิดผนังกั้นเบ้าตา

ศัลยแพทย์รายอื่นชอบใช้วิธีการผ่าตัดผ่านแผ่นไขมันของเบ้าตา เพื่อเข้าถึงแผ่นไขมันโดยตรง จะต้องผ่าตัดเยื่อบุตาประมาณ 4 มม. ใต้ขอบล่างของแผ่นเปลือกตาล่าง และผ่าตัดตรงไปทางขอบล่างของเบ้าตาด้านหน้า ข้อดีอย่างยิ่งของวิธีนี้คือผนังกั้นเบ้าตาจะไม่เสียหายอย่างสมบูรณ์ ผู้สนับสนุนเทคนิคนี้สังเกตว่าผนังกั้นเบ้าตาที่ยังไม่เสียหายจะรองรับเปลือกตาล่างได้ดีกว่า ข้อเสียของวิธีนี้คือไขมันของเบ้าตาจะยื่นออกมาในแผลทันที เพื่อหลีกเลี่ยงการเกิดเยื่อบุตาอักเสบ ไม่ควรผ่าตัดใกล้กับถุงตาที่มองไม่เห็น นอกจากนี้ ศัลยแพทย์ตกแต่งใบหน้าส่วนใหญ่มักไม่ค่อยคุ้นเคยกับวิธีการผ่าตัดโดยตรง

หลังจากเย็บแผลและติดเครื่องมือดึง Desmarres แล้ว จะทำการผ่าตัดบริเวณก่อนผ่าตัดโดยใช้สำลีก้านและกรรไกรตัดเนื้อเยื่อ โดยต้องทำให้บริเวณผ่าตัดแห้งอยู่เสมอ ดังนั้นจึงต้องใช้การแข็งตัวของเลือดแบบสองขั้ว การแข็งตัวของเลือดแบบห่วงร้อน หรือการแข็งตัวของเลือดแบบขั้วเดียว เพื่อหยุดเลือดที่ไหลออกจากร่างกายแม้เพียงเล็กน้อย

แผ่นไขมันตรงกลาง ด้านข้าง และส่วนกลางจะถูกระบุทีละแผ่นผ่านแผ่นกั้นตาโดยใช้แรงกดเบาๆ ที่เยื่อบุตาที่ปกคลุมลูกตา จากนั้นจึงเปิดแผ่นกั้นตาเบ้าตาด้วยกรรไกร ไขมันส่วนเกินจะถูกนำออกอย่างระมัดระวังเหนือขอบตาเบ้าตาและแผ่นกั้นตาด้วยที่หนีบหรือสำลี ควรเอาเฉพาะไขมันส่วนเกินและไขมันที่เคลื่อนออกเท่านั้น เนื่องจากการกำจัดไขมันส่วนเกินอาจทำให้ดวงตาดูลึก เป้าหมายหลักคือการสร้างรูปร่างเปลือกตาล่างที่ทำให้เกิดการเปลี่ยนแปลงแบบค่อยเป็นค่อยไปและเรียบเนียนไปยังผิวแก้ม จากนั้นจึงฉีดยาชาเฉพาะที่ปริมาณเล็กน้อยลงในไขมันส่วนเกินที่แยกออกมาด้วยเข็มเบอร์ 30 ก้านของไขมันที่ยื่นออกมาได้รับการรักษาด้วยเครื่องจี้ไฟฟ้าแบบสองขั้ว เมื่อก้านทั้งหมดแข็งตัวแล้ว จะทำการตัดออกด้วยกรรไกร แพทย์คนอื่นๆ โดยเฉพาะแพทย์คุกจะลดไขมันด้วยการจี้ด้วยไฟฟ้า จึงช่วยลดการตัดออกด้วยการผ่าตัด ศัลยแพทย์หลายคนเชื่อว่าควรทำการรักษาถุงไขมันด้านข้างก่อน เนื่องจากการประเมินปัจจัยที่ส่งผลต่อการโป่งพองของไขมันโดยรวมนั้นทำได้ยากขึ้นมากเมื่อเอาไขมันส่วนกลางที่อยู่ติดกันและเกี่ยวข้องออกไปแล้ว หลังจากเอาไขมันส่วนเกินออกจากแต่ละช่องแล้ว จะทำการตรวจดูว่ามีเลือดออกในบริเวณที่ทำการผ่าตัดหรือไม่ แม้ว่าจะมีการสนับสนุนการตัดไขมันด้วยเลเซอร์คาร์บอนไดออกไซด์เพื่อประสิทธิภาพในการหยุดเลือด ความแม่นยำ และลดการบาดเจ็บของเนื้อเยื่อ แต่ด้วยต้นทุนที่เพิ่มขึ้น ความต้องการบุคลากรที่มีการฝึกอบรมสูง และมาตรการด้านความปลอดภัยเพิ่มเติมที่เกี่ยวข้องกับเลเซอร์ ทำให้เราและคนอื่นๆ จำนวนมากเลิกใช้เลเซอร์ในการทำศัลยกรรมเปลือกตาล่าง

เพื่อให้การประเมินรูปร่างของเปลือกตาง่ายขึ้น ควรถอดเครื่องมือดึง Desmarres ออกเป็นระยะและเปลี่ยนตำแหน่งใหม่ โดยวางเครื่องมือนี้ไว้เหนือไขมันที่เหลือ ไขมันที่ถูกดึงออกจะถูกวางบนผ้าคลุมในบริเวณผ่าตัดตามลำดับ จากขอบด้านข้างไปยังขอบด้านใน เพื่อให้สามารถเปรียบเทียบกับไขมันที่ถูกดึงออกอีกด้านหนึ่งได้ ตัวอย่างเช่น หากศัลยแพทย์พิจารณาว่าช่องไขมันด้านข้างขวามีขนาดใหญ่กว่าช่องอื่นๆ มากก่อนการผ่าตัด ก็สามารถเอาไขมันออกจากช่องนี้ได้มากที่สุดระหว่างขั้นตอนการผ่าตัด

ช่องว่างระหว่างกลางและด้านข้างจะถูกแยกออกจากกันด้วยกล้ามเนื้อเฉียงด้านล่าง เพื่อป้องกันการบาดเจ็บของกล้ามเนื้อ จำเป็นต้องระบุตำแหน่งให้ชัดเจนก่อนตัดไขมันส่วนเกินออกจากช่องว่างเหล่านี้ ไขมันในช่องว่างกลางจะมีน้ำหนักเบากว่าไขมันในช่องว่างกลางและด้านข้าง ซึ่งช่วยให้ระบุตำแหน่งได้ โดยปกติแล้ว ช่องว่างข้างจะถูกแยกออกจากช่องว่างกลางด้วยแถบพังผืดจากกล้ามเนื้อเฉียงด้านล่าง สามารถตัดแถบพังผืดนี้ได้อย่างปลอดภัย

หลังจากรักษาช่องว่างแต่ละช่องสำเร็จแล้ว ควรตรวจสอบช่องว่างการผ่าตัดทั้งหมดอีกครั้งว่ามีเลือดออกหรือไม่ แหล่งที่มาของเลือดออกทั้งหมดจะถูกทำให้แข็งตัวแบบสองขั้ว และนำตัวดึงและไหมยึด Desmarres ออก เปลือกตาล่างจะถูกเลื่อนขึ้นลงอย่างเบามือ จากนั้นปล่อยให้อยู่ในตำแหน่งธรรมชาติ วิธีนี้จะช่วยจัดขอบแผลผ่านเยื่อบุตาให้ตรงกัน ไม่จำเป็นต้องเย็บแผล แม้ว่าศัลยแพทย์บางคนจะรู้สึกสบายใจกว่าในการปิดแผลด้วยการเย็บแผลแบบจุ่มเพียงครั้งเดียวด้วยไหมละลายเร็ว 6/0 ควรล้างตาด้วยโซเดียมคลอไรด์ (สารละลายเกลือปรับสมดุลทางจักษุ) ทั้งสองข้าง

ในผู้ป่วยสูงอายุ เมื่อมีผิวหนังส่วนเกิน อาจใช้วิธีลอกผิวหนังด้วยสารเคมีหรือตัดผิวหนังแบบคีม โดยใช้ที่หนีบห้ามเลือดหรือที่หนีบ Brown-Adson จับผิวหนังส่วนเกินที่พับไว้ 2-3 มม. แล้วยกขึ้นให้ต่ำกว่าขอบขนตาเล็กน้อย จากนั้นใช้กรรไกรคมๆ ตัดผิวหนังส่วนเกินออกโดยไม่ต้องตัดขนตาล่าง จากนั้นจึงเย็บขอบที่ตัดออกด้วยไหมกาวชนิด 6/0 ที่ดูดซึมได้อย่างรวดเร็ว ผู้เขียนบางคนปิดแผลดังกล่าวด้วยกาวไซยาโนอะคริเลต (Histoacryl) หรือไฟบริน

สำหรับผู้ป่วยที่มีริ้วรอยเล็กๆ บนเปลือกตาล่าง สามารถแก้ไขได้โดยการลอกผิวด้วยกรดไตรคลอโรอะซิติก 25-35% กรดไตรคลอโรอะซิติกจะถูกทาโดยตรงใต้บริเวณที่ตัดหนังออก จะเกิด "อาการเป็นน้ำแข็ง" ตามปกติ เราไม่ใช้ฟีนอลกับเปลือกตาล่าง เนื่องจากฟีนอลจะทำให้เกิดอาการแดงและอักเสบนานกว่าการลอกผิวด้วยกรดไตรคลอโรอะซิติกมาก

• การดูแลหลังการผ่าตัด

ทันทีหลังการผ่าตัด ผู้ป่วยจะต้องนอนพักโดยให้ศีรษะสูง 45 องศา ประคบเย็นที่ดวงตาทั้งสองข้างและเปลี่ยนทุกๆ 20 นาที ผู้ป่วยจะต้องเฝ้าสังเกตอาการเลือดออกหลังผ่าตัดอย่างน้อย 1 ชั่วโมง ผู้ป่วยจะได้รับคำแนะนำเฉพาะเจาะจงให้งดการออกกำลังกายเป็นเวลา 1 สัปดาห์ ผู้ป่วยที่ประคบเย็นและยกศีรษะสูงอย่างสม่ำเสมอในช่วง 48 ชั่วโมงแรกจะมีอาการบวมน้อยลงมาก แพทย์บางคนกำหนดให้ใช้ยาหยอดตาซัลฟาเซตามิดเป็นเวลา 5 วันแรกหลังการผ่าตัดเพื่อป้องกันการติดเชื้อในระหว่างที่แผลผ่าตัดเยื่อบุตากำลังสมานตัว

เนื้อเยื่อผิวหนังและกล้ามเนื้อ

การผ่าตัดด้วยแผ่นหนังหุ้มกล้ามเนื้ออาจเป็นเทคนิคที่ใช้กันอย่างแพร่หลายที่สุดในช่วงทศวรรษปี 1970 และต้นทศวรรษปี 1980 ขั้นตอนนี้เหมาะสำหรับผู้ป่วยที่มีผิวหนังส่วนเกินและกล้ามเนื้อเบ้าตาจำนวนมาก รวมถึงไส้เลื่อนเทียมที่มีไขมัน ข้อดีของวิธีการนี้คือความปลอดภัยและความง่ายในการผ่าตัดในระนาบที่ไม่มีหลอดเลือดใต้กล้ามเนื้อ และความสามารถในการเอาผิวหนังส่วนเกินของเปลือกตาล่างออก ต้องตระหนักว่าแม้จะใช้วิธีนี้ ความสามารถในการเอาผิวหนังออกก็ถูกจำกัดด้วยปริมาณที่สามารถตัดออกได้โดยไม่เสี่ยงต่อการถูกแสงของลูกตาและภาวะหนังตาตก ริ้วรอยที่ดื้อรั้นมักจะยังคงอยู่แม้จะมีการพยายามตัดผิวหนังส่วนเกินของเปลือกตาออก

• การตระเตรียม

การเตรียมตัวสำหรับขั้นตอนนี้เหมือนกับวิธีการผ่านเยื่อบุตา ยกเว้นว่าไม่จำเป็นต้องใช้ยาหยอด tetracaine แผลจะถูกทำเครื่องหมายด้วยเครื่องหมายหรือเมทิลีนบลู 2 ถึง 3 มม. ใต้ขอบเปลือกตาล่างในขณะที่ผู้ป่วยอยู่ในท่านั่ง แผ่นไขมันที่ยื่นออกมาจะถูกทำเครื่องหมายด้วยเช่นกัน ความสำคัญของการทำเครื่องหมายในท่านั่งเกิดจากการเปลี่ยนแปลงในความสัมพันธ์ของเนื้อเยื่ออ่อนที่เกิดขึ้นอันเป็นผลจากการแทรกซึมและแรงโน้มถ่วง ปลายด้านในของแผลจะถูกทำเครื่องหมาย 1 มม. ด้านข้างจากจุดน้ำตาด้านล่างเพื่อหลีกเลี่ยงท่อน้ำตา และปลายด้านข้างจะถูกดึงออกไปด้านข้าง 8 ถึง 10 มม. จากหัวตาด้านข้าง (เพื่อลดความเป็นไปได้ของการโค้งมนของขอบตาและการเปิดเผยด้านข้างของลูกตา) ในจุดนี้ ส่วนด้านข้างที่สุดของแผลจะถูกกำหนดทิศทางแนวนอนมากขึ้นเพื่อให้มันอยู่ในรอยพับของเท้า anserine ในการวางแผนส่วนข้างของแผลผ่าตัด จำเป็นต้องคำนึงว่าระยะห่างระหว่างแผลผ่าตัดกับแผลผ่าตัดสำหรับการศัลยกรรมตกแต่งเปลือกตาบนที่นี่ ควรอยู่ที่อย่างน้อย 5 มม. หรือควรเป็น 10 มม. เพื่อป้องกันภาวะบวมน้ำเหลืองเรื้อรัง

หลังจากทำเครื่องหมายเสร็จเรียบร้อยแล้วและให้เดกซาเมทาโซนทางเส้นเลือดดำแล้ว ผู้ป่วยของเราจะได้รับยาระงับความรู้สึกทางเส้นเลือดดำที่ประกอบด้วยมิดาโซแลมและเมเปอริดีนไฮโดรคลอไรด์ ก่อนทำการจำกัดบริเวณผ่าตัดด้วยผ้าลินิน แนวแผลผ่าตัด (จากปลายด้านข้าง) และเปลือกตาล่างทั้งหมดจนถึงขอบล่างของเบ้าตา จะถูกแทรกซึมด้วยส่วนผสมของยาสลบตามที่ได้อธิบายไว้ข้างต้น (ผิวเผินของผนังกั้นเบ้าตา)

• ส่วน

มีดผ่าตัดเบอร์ 15 ใช้ในการกรีดด้านในจนถึงระดับของหัวตาข้าง โดยแบ่งเฉพาะผิวหนัง จากนั้นจึงแยกผิวหนังและกล้ามเนื้อเบ้าตาออกด้านข้างจากจุดนี้ โดยใช้กรรไกรปลายมนตรง ผ่าตัดใต้กล้ามเนื้อ จากหัวตาข้างไปยังหัวตาข้าง จากนั้นจึงแบ่งกล้ามเนื้อโดยให้ใบมีดหันไปทางด้านหลัง (เพื่อให้มัดกล้ามเนื้อก่อนตาตุ่มมีความสมบูรณ์มากที่สุด) จากนั้นจึงเย็บปิดแผลด้วยไนลอน 5/0 ผ่านขอบเนื้อเยื่อเหนือแผลผ่าตัดเพื่อให้ดึงกลับได้สะดวก ผ่าตัดเนื้อเยื่อและกล้ามเนื้อโดยให้ปลายมน (ด้วยกรรไกรและสำลี) ลงไปถึงขอบด้านล่างของเบ้าตา แต่ห้ามต่ำกว่านั้น เพื่อไม่ให้ท่อน้ำเหลืองที่สำคัญได้รับความเสียหาย ควรหยุดเลือดที่ไหลออกมาอย่างระมัดระวังด้วยการแข็งตัวของเลือดแบบสองขั้ว โดยไม่ทำลายรูขุมขนของขนตาที่ขอบด้านบนของแผลผ่าตัด

• การกำจัดไขมัน

หากการตรวจก่อนผ่าตัดพบว่าจำเป็นต้องรักษาชั้นไขมัน แพทย์จะทำการกรีดเฉพาะจุดในผนังเบ้าตาเหนือโพรงจมูกเทียม โดยตำแหน่งจะกำหนดโดยใช้แรงกดเบาๆ บนเปลือกตาทั้งสองข้างที่ปิดอยู่กับลูกตา แม้ว่าจะมีทางเลือกอื่นในรูปแบบของการจี้ไฟฟ้าบริเวณผนังเบ้าตาที่อ่อนแอ ซึ่งสามารถปกป้องสิ่งกีดขวางที่สำคัญนี้ได้ แต่เราก็พอใจกับผลลัพธ์ในระยะยาวและความสามารถในการคาดเดาได้ของเทคนิคการเข้าถึงช่องไขมันโดยตรงของเรา

หลังจากเปิดผนังกั้นจมูก (โดยปกติจะอยู่เหนือขอบเบ้าตาประมาณ 5-6 มม.) จะนำก้อนไขมันออกมาอย่างระมัดระวังเหนือขอบเบ้าตาและผนังกั้นจมูกโดยใช้ที่หนีบและสำลีพันก้าน เทคนิคการตัดไขมันจะอธิบายโดยละเอียดในหัวข้อเกี่ยวกับแนวทางผ่านเยื่อบุตา และจะไม่กล่าวถึงซ้ำในที่นี้

การเข้าถึงช่องว่างตรงกลางอาจถูกจำกัดเล็กน้อยเนื่องจากส่วนตรงกลางของแผลใต้ผิวหนัง ไม่ควรขยายแผลให้กว้างขึ้น แต่ควรนำไขมันเข้าไปในแผลอย่างระมัดระวังโดยหลีกเลี่ยงกล้ามเนื้อเฉียงด้านล่าง แผ่นไขมันตรงกลางจะมีสีอ่อนกว่าแผ่นไขมันตรงกลาง

• การปิด

ก่อนจะตัดผิวหนังและปิดแผล ผู้ป่วยจะถูกขอให้อ้าปากกว้างและมองขึ้นไป การเคลื่อนไหวนี้ทำให้ขอบแผลแยกออกจากกันมากที่สุดโดยสมัครใจ และช่วยให้ศัลยแพทย์สามารถตัดชั้นกล้ามเนื้อและผิวหนังได้อย่างแม่นยำ เมื่อผู้ป่วยอยู่ในตำแหน่งนี้ ให้วางแผ่นเนื้อเยื่อด้านล่างไว้เหนือแผลในทิศทางด้านบนและขมับ ที่ระดับของหัวตาข้าง กล้ามเนื้อส่วนเกินที่ทับซ้อนกันจะถูกทำเครื่องหมายและกรีดในแนวตั้ง เย็บแผลด้วยเอ็นกล้ามเนื้อที่ดูดซึมได้อย่างรวดเร็วขนาด 5/0 เพื่อยึดแผ่นเนื้อเยื่อให้เข้าที่ ส่วนที่ทับซ้อนกันจะถูกตัดออกอย่างประหยัด (ตรงกลางและด้านข้างของรอยเย็บยึด) ด้วยกรรไกรตรงเพื่อให้ขอบแผลถูกประมาณโดยไม่ต้องลดแรง สิ่งสำคัญคือต้องหันใบมีดกรรไกรไปทางด้านหลังเพื่อรักษาแถบกล้ามเนื้อออร์บิคิวลาริสโอคูลิขนาด 1-2 มม. ไว้บนแผ่นเนื้อเยื่อด้านล่าง เพื่อป้องกันการเกิดสันนูนที่ยื่นออกมาในระหว่างการเย็บ ศัลยแพทย์บางรายแช่แข็งผิวหนังที่ตัดออก (เพื่อให้ผิวหนังยังคงมีชีวิตอยู่ได้อย่างน้อย 48 ชั่วโมง) ในน้ำเกลือฆ่าเชื้อในกรณีที่จำเป็นต้องทำการปลูกถ่ายผิวหนังทดแทนหลังจากการตัดผิวหนังออกมากเกินไปจนทำให้เกิดภาวะหนังตาตก การป้องกันภาวะแทรกซ้อนนี้ทำได้ดีกว่ามากโดยการผ่าตัดแบบประหยัด

หลังจากเอาไขมันเปลือกตาชั้นที่สองออกแล้ว แผลที่เปลือกตาชั้นแรกจะถูกปิดด้วยไหมเย็บแบบ 6/0 ที่ดูดซึมเร็วแบบขัดจังหวะ จากนั้นจึงเย็บ ผ่า และปิดเปลือกตาชั้นที่สอง ในที่สุด ให้ใช้แถบปลอดเชื้อขนาด 1 ใน 4 นิ้ว (0.625 ซม.) แปะทับแผล และทาครีมฆ่าเชื้อแบคทีเรียปริมาณเล็กน้อยบนแผลหลังจากล้างตาด้วยน้ำเกลือเข้มข้นแล้ว

• การดูแลหลังการผ่าตัด

การดูแลหลังการผ่าตัดโดยทั่วไปจะเหมือนกับการดูแลผ่านเยื่อบุตา โดยจะทาขี้ผึ้งตา Bacitracin ลงบนแผลใต้ตา ผู้ป่วยทุกรายจะได้รับการประคบเย็น ยกศีรษะสูง และจำกัดกิจกรรมทางกาย

แผ่นปิดผิวหนัง

การผ่าตัดด้วยแผ่นหนังอาจเป็นวิธีการที่เก่าแก่ที่สุดและไม่ค่อยได้รับการใช้มากที่สุด เทคนิคนี้ช่วยให้สามารถตัดผิวหนังบริเวณเปลือกตาล่างและกล้ามเนื้อเบ้าตาที่อยู่ด้านล่างออกได้เอง และสามารถประมาณผิวหนังได้อย่างเหมาะสม เทคนิคนี้มีประสิทธิภาพในการจัดตำแหน่งใหม่และกำจัดผิวหนังที่มีริ้วรอยมาก ส่วนเกิน และรอยพับลึก ในกรณีที่กล้ามเนื้อเบ้าตาโตหรือเป็นลอน จะใช้วิธีการโดยตรงในการแก้ไข ซึ่งช่วยให้การตัดออกมีความปลอดภัยมากกว่าการบล็อกกล้ามเนื้อและผิวหนังร่วมกัน ข้อเสียของวิธีการนี้ ได้แก่ การผ่าตัดที่ยุ่งยากกว่าและอาจทำให้เกิดการบาดเจ็บที่ผิวหนังมากกว่า (ซึ่งบ่งชี้ได้จากเลือดออกมากขึ้นและการแทรกซึมของเปลือกตา) มีความเสี่ยงต่อการหดตัวของเปลือกตาในแนวตั้งเพิ่มขึ้น และการประเมินไขมันในชั้นตาก่อนผ่าตัดมีภาระมากขึ้น เนื่องจากผนังกั้นเบ้าตาถูกปกคลุมด้วยกล้ามเนื้อเบ้าตาในระหว่างการผ่าตัด

ขั้นแรกทำการกรีดผิวหนังเพื่อให้การกรีดใต้ตาทำได้เฉพาะบริเวณด้านข้าง โดยกรีดใต้ขนตาที่ทำเครื่องหมายไว้ ผู้ช่วยจะดึงผิวหนังบริเวณเปลือกตาล่างลง (โดยวางมือไว้ที่ขอบเบ้าตา) จากนั้นจึงจับปลายด้านข้างของแผลแล้วดึงขึ้น พร้อมกันนั้น ใช้กรรไกรที่คมกรีดใต้ผิวหนังอย่างระมัดระวังให้ต่ำกว่าขอบเบ้าตาทันที หลังจากกรีดใต้ตาเสร็จแล้ว ให้กรีดใต้ขนตาด้วยกรรไกร แหล่งเลือดทั้งหมดจะถูกทำให้แข็งตัวเป็นเนื้อตาย

หากปัญหาเพียงอย่างเดียวคือผิวหนังส่วนเกินหรือริ้วรอยมากเกินไป เพียงแค่นำแผ่นเนื้อเยื่อผิวหนังมาวางไว้เหนือแผลผ่าตัดแล้วผ่าออกตามคำอธิบายสำหรับแผ่นเนื้อเยื่อกล้ามเนื้อและผิวหนัง หากจำเป็นต้องเข้าถึงช่องไขมันเบ้าตา จะต้องผ่ากล้ามเนื้อเบ้าตาให้ต่ำกว่าแผลผ่าตัดผิวหนังเริ่มต้นประมาณ 3 ถึง 4 มม. หรือใช้วิธีการผ่าตัดผ่านเยื่อบุตา อย่างไรก็ตาม หากกล้ามเนื้อเบ้าตาโตหรือเป็นริ้ว การแก้ไขที่เหมาะสมที่สุดจะทำได้โดยการสร้างแผ่นเนื้อเยื่อผิวหนังและกล้ามเนื้อแยกกัน ในกรณีนี้ กล้ามเนื้อจะถูกผ่าออก (โดยเอียงไปทางหาง) ตามแนวแผลและต่ำกว่าแผลผ่าตัดผิวหนังประมาณ 2 มม. เพื่อรักษาแถบกล้ามเนื้อก่อนทาร์ซัลไว้ การผ่าตัดแผ่นเนื้อเยื่อกล้ามเนื้อจะดำเนินการในระดับที่ต่ำกว่าสันกล้ามเนื้อที่ยื่นออกมามากที่สุด (เป็นริ้ว) หรือไปยังจุดที่จะทำให้ถุงกล้ามเนื้อที่เด่นชัด (เป็นริ้ว) เรียบเนียนขึ้นหลังจากการผ่าตัด หลังจากรักษาแผ่นไขมันแล้ว กล้ามเนื้อจะถูกเสริมความแข็งแรงด้วยการเย็บปลายด้านข้างเข้ากับเยื่อหุ้มกระดูกเบ้าตาด้วยด้าย Vicril 5/0 และจัดแนวขอบกล้ามเนื้อก่อนทาร์ซัลให้ตรงกันด้วยไหมเย็บแบบ 5/0 โครมิกแคทกัตที่ขาดตอนหลายๆ เข็ม ปิดผิวหนังตามที่อธิบายไว้ข้างต้น

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]