การคัดกรองมะเร็งปากมดลูกในสตรีที่มารับบริการที่คลินิกโรคติดต่อทางเพศสัมพันธ์หรือมีประวัติเป็นโรคติดต่อทางเพศสัมพันธ์

ผู้หญิงที่มีประวัติเป็นโรคติดต่อทางเพศสัมพันธ์มีความเสี่ยงต่อการเกิดมะเร็งปากมดลูกเพิ่มขึ้น และผู้หญิงที่เข้ารับการรักษาที่คลินิกโรคติดต่อทางเพศสัมพันธ์อาจมีลักษณะที่ทำให้มีความเสี่ยงสูงขึ้นอีกด้วย การศึกษาอุบัติการณ์พบว่าผู้หญิงที่เข้ารับการรักษาที่คลินิกโรคติดต่อทางเพศสัมพันธ์มีความเสี่ยงต่อการเกิดรอยโรคก่อนเป็นมะเร็งมากกว่าผู้หญิงที่เข้ารับการรักษาที่คลินิกวางแผนครอบครัวประมาณ 5 เท่าหรือมากกว่า

การตรวจ Pap smear เป็นการตรวจคัดกรองมะเร็งปากมดลูกชนิดลุกลาม รอยโรคในเยื่อบุผิวชนิด Squamous intraepithelial lesions (SILs)* และรอยโรคก่อนเป็นมะเร็งปากมดลูกที่มีประสิทธิภาพและมีค่าใช้จ่ายค่อนข้างถูก แนวทางการตรวจคัดกรองจาก American College of Obstetricians and Gynecologists และ American Cancer Society แนะนำให้ผู้หญิงที่มีเพศสัมพันธ์ตรวจ Pap smear เป็นประจำทุกปี แม้ว่าแนวทางเหล่านี้จะระบุว่าการตรวจ Pap smear น้อยกว่าปกติอาจเหมาะสมในบางสถานการณ์ แต่ผู้หญิงที่ไปคลินิกโรคติดต่อทางเพศสัมพันธ์หรือมีประวัติเป็นโรคติดต่อทางเพศสัมพันธ์ควรเข้ารับการตรวจคัดกรองทุกปี เนื่องจากมีความเสี่ยงต่อมะเร็งปากมดลูกเพิ่มขึ้น นอกจากนี้ รายงานจากคลินิกโรคติดต่อทางเพศสัมพันธ์ยังระบุด้วยว่าผู้หญิงหลายคนไม่เข้าใจจุดประสงค์และความสำคัญของการตรวจ Pap smear และผู้หญิงหลายคนที่เข้ารับการตรวจภายในเชื่อว่าตนเองเคยตรวจ Pap smear ทั้งที่ในความเป็นจริงแล้วไม่ได้ตรวจเลย

*ในปี 1998 ระบบ Bethesda สำหรับการรายงานการวินิจฉัยทางเซลล์วิทยาของความผิดปกติของปากมดลูกและช่องคลอด ได้นำคำว่า squamous intraepithelial lesions (SIL) ระดับต่ำและระดับสูงมาใช้ คำว่า "squamous intraepithelial lesions" หมายถึงการเปลี่ยนแปลงของเซลล์ที่เกี่ยวข้องกับ HPV และ dysplasia ระดับเล็กน้อย/cervical intraepithelial neoplasia 1 (CIN I) คำว่า "sil ระดับสูง" หมายถึง dysplasia ระดับปานกลาง/CIN II, dysplasia ระดับรุนแรง/CIN III และ carcinoma in situ/CIN III

ข้อแนะนำ

เมื่อทำการตรวจภายในเพื่อคัดกรองโรคติดต่อทางเพศสัมพันธ์ แพทย์ควรถามคนไข้เกี่ยวกับผลการตรวจแปปสเมียร์ครั้งล่าสุดและหารือข้อมูลต่อไปนี้กับคนไข้:

• จุดประสงค์ของการตรวจแปปสเมียร์และความสำคัญ
• เธอได้รับการตรวจแปปสเมียร์ระหว่างที่ไปคลินิกหรือไม่?
• ความจำเป็นในการตรวจแปปสเมียร์เป็นประจำทุกปี และ
• รายละเอียดการติดต่อของแพทย์หรือคลินิกที่สามารถทำการตรวจปาปสเมียร์ และความเป็นไปได้ในการติดตามผล (หากไม่ได้ทำการตรวจปาปสเมียร์ระหว่างการตรวจนี้)

หากสตรีไม่ได้ตรวจแปปสเมียร์ในช่วง 12 เดือนที่ผ่านมา ควรตรวจแปปสเมียร์เป็นส่วนหนึ่งของการตรวจภายในช่องคลอดตามปกติ ผู้ให้บริการด้านการแพทย์ควรทราบว่าหลังจากการตรวจภายในช่องคลอด ผู้หญิงหลายคนเชื่อว่าตนเคยตรวจแปปสเมียร์ แต่ในความเป็นจริงแล้วไม่ได้เป็นเช่นนั้น และอาจรายงานว่าตนเพิ่งตรวจแปปสเมียร์มา ดังนั้น ในคลินิกโรคติดต่อทางเพศสัมพันธ์ ควรตรวจแปปสเมียร์เป็นส่วนหนึ่งของการตรวจทางคลินิกตามปกติสำหรับสตรีที่ไม่มีประวัติผลการตรวจแปปสเมียร์ปกติในช่วง 12 เดือนที่ผ่านมา (ไม่ว่าจะตรวจในคลินิกหรือจากระบบรวมศูนย์)

ขอแนะนำให้ผู้หญิงได้รับบันทึกที่มีข้อมูลเกี่ยวกับความสำคัญของการตรวจแปปสเมียร์และข้อเท็จจริงที่ว่าได้ทำการตรวจแปปสเมียร์ในระหว่างการไปพบแพทย์ หากเป็นไปได้ ควรส่งสำเนาใบผลการตรวจแปปสเมียร์ให้กับผู้ป่วย

การสังเกตติดตามผล

คลินิกและผู้ให้บริการที่ทำการตรวจ Pap smear สามารถเลือกที่จะใช้ห้องปฏิบัติการไซโตพาโธโลยีที่รายงานผลตามระบบ Bethesda หากผลการตรวจ Pap smear ผิดปกติ ควรดูแลผู้ป่วยตามคำแนะนำของ Interim Guidelines for Management of Abnormal Cervical Cytology ที่เผยแพร่โดย National Cancer Institute Task Force ซึ่งสรุปไว้ด้านล่าง หากผลการตรวจ Pap smear เผยให้เห็นลักษณะของ PIP ระดับสูง ควรตรวจด้วยกล้องตรวจช่องคลอดส่วนล่าง และหากมีข้อบ่งชี้ ควรทำการตรวจชิ้นเนื้อแบบเจาะจง หากผลการตรวจ Pap smear เผยให้เห็น PIP ที่ไม่แยกแยะได้หรือเซลล์สความัสผิดปกติที่ไม่ทราบความสำคัญ (ASCU) อาจทำการติดตามผลโดยไม่ต้องส่องกล้องตรวจปากมดลูก หากไม่มีการติดตามผลที่สถานพยาบาล หรือหากการตรวจด้วยกล้องตรวจช่องคลอดอาจทำให้ขั้นตอนการตรวจแย่ลง โดยทั่วไป แนะนำให้ตรวจ Pap smear ซ้ำทุก 4 ถึง 6 เดือนเป็นเวลา 2 ปี จนกว่าจะได้ผลลบติดต่อกัน 3 ครั้ง หากการตรวจ Pap smear ซ้ำแสดงให้เห็นว่ามีพยาธิสภาพที่คงอยู่ ควรใช้การส่องกล้องตรวจปากมดลูกและการตรวจชิ้นเนื้อเฉพาะจุดสำหรับทั้ง PIP และ ASCU ที่แยกความแตกต่างได้ไม่ดี ในผู้หญิงที่ได้รับการวินิจฉัยว่าเป็น ASCU ร่วมกับกระบวนการอักเสบรุนแรง ควรทำการตรวจ Pap smear ซ้ำใน 2 ถึง 3 เดือน จากนั้นทุก 4 ถึง 6 เดือนเป็นเวลา 2 ปี จนกว่าจะได้ผลลบ 3 ครั้งติดต่อกัน หากตรวจพบการติดเชื้อเฉพาะ ควรทำการตรวจติดตามผลหลังจากได้รับการรักษาที่เหมาะสม ในการติดตามผลทุกกรณี เมื่อทำการตรวจ Pap smear ซ้ำ ผลการตรวจจะต้องไม่เพียงแต่เป็นลบเท่านั้น แต่ยังต้องได้รับการตีความจากห้องปฏิบัติการว่า "น่าพอใจ" ด้วย

เนื่องจากการติดตามผลทางคลินิกของผู้ป่วยที่มีผลการตรวจ Pap smear ผิดปกติด้วยการส่องกล้องและการตรวจชิ้นเนื้อเกินขีดความสามารถของคลินิกของรัฐหลายแห่ง รวมถึงคลินิกโรคติดต่อทางเพศสัมพันธ์ส่วนใหญ่ ในกรณีส่วนใหญ่ ผู้หญิงที่มี PIP เกรดสูงหรือ PIP หรือ APCNS เกรดต่ำอย่างต่อเนื่องจะต้องได้รับการส่งตัวไปที่คลินิกอื่นเพื่อทำการส่องกล้องและการตรวจชิ้นเนื้อ คลินิกและผู้ให้บริการที่ให้บริการตรวจ Pap smear แต่ไม่ให้บริการติดตามผลการตรวจ Pap smear ที่ผิดปกติด้วยการส่องกล้องอย่างเพียงพอ ควรสร้างกลไกการส่งต่อไปยังตำแหน่งอื่นๆ ที่สามารถ 1) รับรองการประเมินและการรักษาผู้ป่วยที่เหมาะสม และ 2) แจ้งผลการประเมินนี้ให้แพทย์หรือผู้ให้บริการรายอื่นทราบ คลินิกและผู้ให้บริการที่ติดตามผู้ป่วยที่ตรวจ Pap smear ซ้ำควรพัฒนาโปรโตคอลสำหรับการระบุผู้หญิงที่สูญเสียการส่งตัวครั้งแรกเพื่อติดตามผลและใช้บริการเป็นประจำ ควรบันทึกผลการตรวจ Pap smear และประเภทและสถานที่ตั้งของสถานพยาบาลที่ผู้ป่วยถูกส่งตัวไปอย่างชัดเจนในประวัติการรักษาของผู้ป่วย ควรฝึกอบรมเทคนิคการส่องกล้องตรวจช่องคลอดและการตรวจชิ้นเนื้อในท้องถิ่น โดยเฉพาะในกรณีที่ผู้ป่วยไม่สามารถรับการตรวจในสถานพยาบาลอื่นได้ และไม่มีการรับประกันการติดตามผลการรักษา

ข้อควรพิจารณาอื่น ๆ สำหรับการจัดการผู้ป่วย

ข้อควรพิจารณาอื่น ๆ เกี่ยวกับการตรวจแปปสเมียร์ ได้แก่:

• การตรวจแปปสเมียร์ไม่สามารถตรวจหาโรคติดต่อทางเพศสัมพันธ์ได้อย่างมีประสิทธิผล
• หากผู้หญิงกำลังมีประจำเดือน ควรเลื่อนการตรวจแปปสเมียร์ออกไป และแนะนำให้ผู้หญิงกลับมาตรวจแปปสเมียร์อีกครั้งโดยเร็วที่สุด
• การมีตกขาวเป็นเมือกอาจทำให้ผลการตรวจแปปสเมียร์คลาดเคลื่อนได้ อย่างไรก็ตาม หากไม่มีการรับประกันว่าผู้หญิงจะกลับมาตรวจติดตามผล ควรทำการตรวจแปปสเมียร์หลังจากเช็ดตกขาวออกด้วยสำลีชุบน้ำเกลือ
• ผู้หญิงที่มีหูดบริเวณอวัยวะเพศภายนอกไม่จำเป็นต้องตรวจแปปสเมียร์บ่อยกว่าผู้หญิงที่ไม่มีหูด (ยกเว้นในกรณีเฉพาะ)
• ในคลินิกโรคติดต่อทางเพศสัมพันธ์หรือสถานที่อื่น ๆ ที่มีการเก็บตัวอย่างเพื่อเพาะเชื้อหรือทดสอบโรคติดต่อทางเพศสัมพันธ์อื่น ๆ ควรตรวจแปปสเมียร์เป็นการตรวจครั้งสุดท้าย
• สตรีที่เคยผ่าตัดมดลูกไม่จำเป็นต้องตรวจแปปสเมียร์ทุกปี แม้ว่าจะผ่าตัดเพื่อตรวจมะเร็งปากมดลูกหรือรอยโรคก่อนเป็นมะเร็งก็ตาม ในกรณีนี้ ควรแนะนำให้สตรีกลับมาพบแพทย์เพื่อติดตามผลการรักษา
• บุคลากรทางการแพทย์ที่ได้รับการฝึกอบรมขั้นพื้นฐานในการเก็บตัวอย่างปาปสเมียร์และคลินิกที่ใช้มาตรการง่ายๆ เพื่อให้มั่นใจว่าการเก็บตัวอย่างปาปสเมียร์จะมีคุณภาพ มักจะมีผลปาปสเมียร์ที่ไม่น่าพอใจน้อยลง
• แม้ว่าการตรวจหาเชื้อ HPV เฉพาะชนิดเพื่อระบุผู้ป่วยที่มีความเสี่ยงสูงและต่ำต่อมะเร็งปากมดลูกอาจมีความสำคัญทางคลินิกในอนาคต แต่คุณค่าของการตรวจนี้สำหรับการปฏิบัติทางคลินิกยังคงไม่แน่นอนในปัจจุบัน และไม่แนะนำให้ใช้

หมายเหตุพิเศษ

การตั้งครรภ์

สตรีมีครรภ์ควรตรวจแปปสเมียร์เป็นส่วนหนึ่งของการดูแลก่อนคลอดตามปกติ สามารถใช้แปรงในการตรวจแปปสเมียร์ในสตรีมีครรภ์ได้ แต่ต้องระวังอย่าให้ไปรบกวนเมือกที่อุดตัน

การติดเชื้อเอชไอวี

การศึกษาเมื่อเร็วๆ นี้พบว่า PIP มีแนวโน้มเพิ่มขึ้นในผู้หญิงที่ติดเชื้อ HIV และผู้เชี่ยวชาญหลายคนเชื่อว่า HIV อาจมีส่วนทำให้รอยโรคก่อนเป็นมะเร็งลุกลามไปเป็นมะเร็งปากมดลูก คำแนะนำต่อไปนี้สำหรับการตรวจคัดกรองสเมียร์ในผู้หญิงที่ติดเชื้อ HIV บางส่วนอิงตามคำแนะนำของผู้เชี่ยวชาญเกี่ยวกับการรักษาและการดูแลผู้หญิงที่เป็นมะเร็งปากมดลูกและติดเชื้อ HIV และสอดคล้องกับคำแนะนำในแนวทางอื่นๆ ของ USPHS

หลังจากได้รับประวัติโรคปากมดลูกในอดีตที่สมบูรณ์แล้ว สตรีที่ติดเชื้อ HIV ควรได้รับการตรวจภายในอุ้งเชิงกรานอย่างสมบูรณ์ รวมถึงการตรวจภายในอุ้งเชิงกรานและการตรวจแปปสเมียร์ ซึ่งเป็นส่วนหนึ่งของการตรวจร่างกายทั่วไป ควรตรวจแปปสเมียร์ 2 ครั้งในปีแรกหลังจากการวินิจฉัยการติดเชื้อ HIV และหากผลปกติ ควรตรวจปีละครั้งหลังจากนั้น หากผลการตรวจแปปสเมียร์ผิดปกติ ควรดูแลผู้ป่วยดังกล่าวตามแนวทางชั่วคราวสำหรับการจัดการกับเซลล์วิทยาปากมดลูกที่ผิดปกติ สตรีที่ได้รับการวินิจฉัยทางเซลล์วิทยาว่าเป็น PIP หรือมะเร็งเซลล์สความัส ควรได้รับการส่องกล้องตรวจปากมดลูกและการตรวจชิ้นเนื้อแบบเจาะจง การติดเชื้อ HIV ไม่ใช่ข้อบ่งชี้ในการส่องกล้องตรวจปากมดลูกในสตรีที่ผลการตรวจแปปสเมียร์ปกติ

[ 1 ], [ 2 ]