ยา Clexane ระหว่างตั้งครรภ์: ทำไมจึงมีการสั่งจ่ายยานี้?

การตั้งครรภ์เป็นภาวะที่เลือดแข็งตัวได้ยากขึ้นตามธรรมชาติ ร่างกายจะเตรียมพร้อมสำหรับการเสียเลือดระหว่างการคลอดบุตร ดังนั้นกิจกรรมของปัจจัยการแข็งตัวของเลือดจึงเพิ่มขึ้น การสลายลิ่มเลือดจะลดลง และภาวะหลอดเลือดดำอุดตันเพิ่มขึ้น ส่งผลให้ความเสี่ยงต่อภาวะหลอดเลือดดำอุดตัน (ภาวะหลอดเลือดดำส่วนลึกอุดตันและภาวะลิ่มเลือดอุดตันในปอด) เพิ่มขึ้นอย่างมีนัยสำคัญ และจะสูงที่สุดในช่วงหกสัปดาห์แรกหลังคลอด ด้วยเหตุนี้ แนวทางปฏิบัติระหว่างประเทศจึงกำหนดให้เฮปารินที่มีน้ำหนักโมเลกุลต่ำเป็นยาหลักในการป้องกันและรักษาภาวะลิ่มเลือดอุดตันในหญิงตั้งครรภ์และในช่วงหลังคลอด ซึ่งเป็นช่วงที่จำเป็นต้องใช้ยาต้านการแข็งตัวของเลือดอย่างแท้จริง [1]

Clexane เป็นชื่อทางการค้าของ enoxaparin เป็นเฮปารินน้ำหนักโมเลกุลต่ำที่ช่วยเพิ่มสารต้านการแข็งตัวของเลือดตามธรรมชาติอย่างแอนติทรอมบิน และยับยั้งแฟกเตอร์เท็นที่ถูกกระตุ้นเป็นหลัก และยับยั้งธรอมบินในระดับที่น้อยกว่า ที่สำคัญ โมเลกุลของเฮปารินน้ำหนักโมเลกุลต่ำจะไม่ผ่านรก จึงไม่มีผลทางเภสัชวิทยาโดยตรงต่อทารกในครรภ์ ซึ่งเป็นเหตุผลที่เลือกใช้เฮปารินในสูติศาสตร์ เมื่อเปรียบเทียบกับเฮปารินที่ไม่ได้แยกส่วน enoxaparin มีผลที่คาดการณ์ได้ดีกว่าและมีความเสี่ยงต่อการสูญเสียมวลกระดูกอย่างรุนแรงและภาวะเกล็ดเลือดต่ำจากภูมิคุ้มกันต่ำกว่า [2]

ยานี้ฉีดเข้าใต้ผิวหนัง โดยปกติวันละครั้งหรือสองครั้ง (ขึ้นอยู่กับวัตถุประสงค์ – เพื่อการป้องกันหรือการรักษา) ฤทธิ์ต้านแฟกเตอร์-10 สูงสุดจะเกิดขึ้นหลังจากผ่านไปประมาณสามถึงห้าชั่วโมง และระยะเวลาในการรักษาทางคลินิกก็เพียงพอสำหรับการรักษาวันละครั้ง หรือการรักษาขนาดต่ำวันละครั้งเพื่อการป้องกัน สตรีมีครรภ์ส่วนใหญ่ไม่จำเป็นต้องตรวจติดตามการทำงานของแอนติแฟกเตอร์-10 ในห้องปฏิบัติการเป็นประจำ และมีข้อบ่งชี้เฉพาะในบางกรณี (เช่น น้ำหนักตัวมาก ไตวายรุนแรง หรืออาการกำเริบระหว่างการรักษา) [3]

ควรแยกแยะความเชื่อผิดๆ ออกจากข้อเท็จจริงเสียตั้งแต่เนิ่นๆ ยาอีโนซาพารินไม่ได้ "ละลาย" ลิ่มเลือดที่มีอยู่แล้ว นั่นเป็นหน้าที่ของระบบละลายลิ่มเลือดในร่างกาย บทบาทของยาอีโนซาพารินคือการหยุดยั้งการสะสมของลิ่มเลือด รักษาเสถียรภาพของสถานการณ์ และลดความเสี่ยงของการกลับมาเป็นซ้ำและภาวะลิ่มเลือดอุดตัน ในทำนองเดียวกัน ยาอีโนซาพารินไม่ได้ "ช่วยให้" การตั้งครรภ์ดีขึ้น "ในกรณีฉุกเฉิน" การใช้ยาอีโนซาพารินจะสมเหตุสมผลก็ต่อเมื่อมีข้อบ่งชี้ที่ได้รับการยืนยัน และหลังจากการประเมินแผนการรักษาทางสูติกรรมและวิสัญญีแพทย์แล้ว [4]

ตารางที่ 1 ข้อมูล “หนังสือเดินทาง” สั้นๆ เกี่ยวกับ Clexane

พารามิเตอร์	ข้อมูล
ส่วนประกอบสำคัญ	อีโนซาพารินโซเดียม (เฮปารินที่มีน้ำหนักโมเลกุลต่ำ)
ผลกระทบหลัก	การยับยั้งการทำงานของแฟกเตอร์เท็นผ่านแอนติทรอมบิน
การถ่ายโอนรก	ไม่มีการถ่ายโอนที่สำคัญทางคลินิก ไม่แสดงการก่อความพิการแต่กำเนิด
โหมดทั่วไป	การป้องกัน: วันละครั้ง; การรักษา: วันละครั้งในขนาดสูงหรือวันละสองครั้ง
ทุกคนควรได้รับการติดตามตรวจแอนตี้แฟกเตอร์เท็นหรือไม่?	ไม่ครับ แล้วแต่ข้อบ่งชี้ครับ

ตามแนวทางทางคลินิกของแพทย์ด้านโลหิตวิทยาและบทวิจารณ์เกี่ยวกับ LMWH ในการตั้งครรภ์ [5]

ใครบ้างที่ต้องใช้ Clexane ในระหว่างตั้งครรภ์และเมื่อใด?

ข้อบ่งชี้หลักที่ไม่อาจโต้แย้งได้คือการรักษาภาวะลิ่มเลือดอุดตันในหลอดเลือดดำที่เกิดขึ้นแล้ว ในสภาวะที่ระบบไหลเวียนเลือดมีเสถียรภาพ การรักษาจะเริ่มทันทีหลังจากการวินิจฉัยและดำเนินต่อไปจนกระทั่งสิ้นสุดการตั้งครรภ์และอย่างน้อยหกสัปดาห์หลังคลอด (รวมระยะเวลาอย่างน้อยสามเดือน) วิธีนี้จะช่วยลดความเสี่ยงของการกลับมาเป็นซ้ำและภาวะแทรกซ้อน ทางเลือกอื่น เช่น เฮปารินแบบแยกส่วน (unfractionated heparin) มักไม่ค่อยได้ใช้ (เช่น เมื่อจำเป็นต้องให้ผลการรักษากลับคืนสู่ปกติได้อย่างรวดเร็ว) แนวทางการรักษาโรคหัวใจแห่งยุโรปฉบับใหม่ พ.ศ. 2568 ยืนยันความสำคัญของเฮปารินที่มีน้ำหนักโมเลกุลต่ำ และกำหนดวิธีการเฉพาะเจาะจงในสถานการณ์ที่หายากและมีความเสี่ยงสูงต่อการเกิดลิ่มเลือดอุดตันในปอด [6]

ข้อบ่งชี้ประการที่สองคือการป้องกันในสตรีที่มีความเสี่ยงสูงต่อการเกิดลิ่มเลือดอุดตัน ซึ่งรวมถึงประวัติการเกิดลิ่มเลือดอุดตันในหลอดเลือดดำ (โดยเฉพาะอย่างยิ่งที่ไม่มีปัจจัยกระตุ้นที่ชัดเจน) ภาวะลิ่มเลือดอุดตันทางพันธุกรรมอย่างรุนแรง (เช่น ภาวะขาดแอนติทรอมบิน) และปัจจัยเสี่ยงหลายอย่างร่วมกัน (โรคอ้วน อายุมากกว่า 35 ปี การผ่าตัดคลอดที่มีปัจจัยเสี่ยงเพิ่มเติม และการอยู่นิ่งเป็นเวลานาน) ระบบการดูแลสุขภาพหลายแห่งใช้ระบบการให้คะแนนอย่างเป็นทางการพร้อมเกณฑ์สำหรับการเริ่มต้นการป้องกันในระหว่างตั้งครรภ์ และหลังคลอดโดยเด็ดขาด [7]

ประการที่สาม กลุ่มอาการแอนติฟอสโฟลิปิดร่วมกับการสูญเสียทางสูติกรรม ในกรณีนี้ การให้แอสไพรินขนาดต่ำร่วมกับยาอีน็อกซาพารินเพื่อป้องกันจะช่วยเพิ่มผลลัพธ์และลดความเสี่ยงของการสูญเสียซ้ำ ผู้ที่มีประวัติภาวะลิ่มเลือดอุดตันที่เกี่ยวข้องกับกลุ่มอาการแอนติฟอสโฟลิปิด จำเป็นต้องใช้เฮปารินในขนาดการรักษา วิธีการรักษาต่างๆ ได้รับการบันทึกไว้ในแนวทางปฏิบัติและบทวิจารณ์แบบสหวิทยาการ [8]

ในทางตรงกันข้าม การใช้ Clexane เป็นประจำ "เพื่อปรับปรุงการตกไข่" "สำหรับเลือดข้น" หรือ "เพื่อป้องกันการแท้งบุตรซ้ำ" โดยไม่ได้รับการยืนยันว่ามีภาวะลิ่มเลือดอุดตันหรือกลุ่มอาการแอนตี้ฟอสโฟลิปิด (antiphospholipid syndrome) ยังไม่มีหลักฐานสนับสนุน แนวทางปฏิบัติในปัจจุบันเน้นย้ำว่าควรสั่งจ่ายยาต้านการแข็งตัวของเลือดโดยพิจารณาจากการวินิจฉัยและความเสี่ยง ไม่ใช่เป็น "ทางเลือก" [9]

ตารางที่ 2 สถานการณ์ทั่วไปสำหรับการสั่งจ่าย LMWH ในหญิงตั้งครรภ์

สถานการณ์	แนะนำอะไรบ้าง?
ได้รับการยืนยันว่ามีลิ่มเลือดอุดตันในหลอดเลือดดำส่วนลึก/เส้นเลือดอุดตันในปอด	การให้ยาอีโนซาพารินเพื่อการรักษาจนถึงสิ้นสุดการตั้งครรภ์ + ≥6 สัปดาห์หลังคลอด (ระยะเวลาทั้งหมด ≥3 เดือน)
มีความเสี่ยงสูงต่อภาวะหลอดเลือดดำอุดตันโดยไม่มีภาวะลิ่มเลือดอุดตันในปัจจุบัน	การรักษาแบบป้องกันหรือการรักษาระยะกลางตามการประเมินความเสี่ยงของแต่ละบุคคล
กลุ่มอาการแอนติฟอสโฟลิปิดที่มีอาการทางสูติกรรม	กรดอะซิทิลซาลิไซลิกขนาดต่ำ + LMWH ป้องกัน ในกรณีที่มีประวัติการเกิดลิ่มเลือด - ขนาดรักษา
“เผื่อไว้” โดยไม่มีปัจจัยเสี่ยง	ไม่แนะนำ

ตามแนวทางสีเขียวของ ASH/ESC และ RCOG [10]

วิธีการเลือกขนาดยาและตำแหน่งที่จะฉีด: ประเด็นเชิงปฏิบัติ

สูตรการรักษาขึ้นอยู่กับเป้าหมาย สำหรับการป้องกัน จะใช้ปริมาณยาป้องกันคงที่ตามน้ำหนักตัว สำหรับความเสี่ยงสูงมาก จะใช้ขนาดยา "ปานกลาง" ระหว่างการป้องกันและการรักษา สำหรับภาวะลิ่มเลือดอุดตันที่ได้รับการยืนยันแล้ว ให้ใช้ขนาดยาสำหรับการรักษาตามน้ำหนักตัววันละครั้งหรือสองครั้ง เข็มฉีดยาเฉพาะจะถูกเลือกตามระเบียบปฏิบัติเฉพาะท้องถิ่น โดยพิจารณาจากน้ำหนักของผู้ป่วยในช่วงเริ่มต้นของการตั้งครรภ์และตามพลวัต ในกรณีที่การทำงานของไตลดลง จะมีการปรับขนาดยา สำหรับน้ำหนักตัวมากและอาการทางคลินิกที่ผิดปกติ จะมีการเฝ้าติดตามการทำงานของไตอย่างจำกัดเทียบกับปัจจัย 10 [11]

การฉีดยาจะฉีดเข้าใต้ผิวหนัง โดยทั่วไปจะฉีดเข้าช่องท้องด้านหน้าและด้านข้าง ในระยะที่ปลอดภัยจากสะดือ เมื่อช่องท้องโตขึ้น การฉีดเข้าต้นขาด้านนอกจะสะดวกกว่า ซึ่งปลอดภัยต่อทารกในครรภ์ เนื่องจากเข็มจะฉีดเข้าเฉพาะเนื้อเยื่อใต้ผิวหนังเท่านั้น รอยฟกช้ำบริเวณที่ฉีดเป็นปัญหาที่พบบ่อย แต่เป็นปัญหาด้านความงาม สามารถบรรเทาได้ด้วยเทคนิคที่เหมาะสม การหมุนตำแหน่งฉีด และการฉีดอย่างช้าๆ [12]

ควรพิจารณาสถานการณ์ในชีวิตประจำวันล่วงหน้า สำหรับการแทรกแซงใดๆ ที่มีความเสี่ยงต่อการมีเลือดออก (รวมถึงทางทันตกรรม) แพทย์ต้องทราบแผนการรักษาเพื่อให้สอดคล้องกับเวลาและขั้นตอนการฉีด สำหรับการแทรกแซงที่สำคัญ กลยุทธ์จะถูกกำหนดร่วมกันโดยสูติแพทย์ วิสัญญีแพทย์ และหากจำเป็น แพทย์ผู้เชี่ยวชาญด้านโลหิตวิทยา โปรตามีนจะช่วยลดฤทธิ์ของ LMWH ได้บางส่วนแต่ไม่ทั้งหมด โปรตามีนใช้น้อยมากและเฉพาะในกรณีมีข้อบ่งใช้ที่เข้มงวดเท่านั้น [13]

ระยะหลังคลอดเป็นอีกประเด็นหนึ่ง แม้จะคลอดทางช่องคลอดแบบ “สมบูรณ์แบบ” แล้ว แต่สตรีที่มีความเสี่ยงยังคงต้องได้รับการป้องกันต่อไปอีกหกสัปดาห์ เนื่องจากเป็นช่วงที่มีความเสี่ยงต่อภาวะลิ่มเลือดอุดตันในหลอดเลือดดำสูงที่สุด ควรมีการวางแผนการกลับมาฉีดยาอีกครั้งหลังคลอด เพื่อให้มั่นใจว่ามีช่วงเวลาการดมยาสลบที่เหมาะสมและประเมินการเสียเลือด [14]

ตารางที่ 3 แนวทางการให้ยาในทางคลินิก*

เป้า	หลักการ
การป้องกัน	ขนาดยาป้องกันคงที่ตามน้ำหนักตัว (1 ครั้ง/วัน)
การป้องกัน "ระดับกลาง"	เพิ่มขนาดยาป้องกันสำหรับความเสี่ยงสูงมาก
การรักษาภาวะหลอดเลือดดำอุดตันที่ได้รับการยืนยัน	ขนาดยาตามน้ำหนักตัว 1-2 ครั้ง/วัน
การป้องกันหลังคลอด	โดยหลักการเดียวกันอย่างน้อย 6 สัปดาห์สำหรับความเสี่ยงสูง

* มิลลิลิตรและเข็มฉีดยาเฉพาะ - ตามโปรโตคอลและคำแนะนำในท้องถิ่น [15]

การคลอดบุตร การวางยาสลบแบบฉีดเข้าไขสันหลัง และช่องทางความปลอดภัย

แผนการดมยาสลบบริเวณแกนประสาท (ช่องไขสันหลังหรือช่องไขสันหลัง) เป็นองค์ประกอบสำคัญในการดูแลหญิงตั้งครรภ์ที่ใช้ยาอีโนซาพาริน แนวทางปฏิบัติร่วมกันสำหรับการดมยาสลบเฉพาะส่วนและยาต้านการแข็งตัวของเลือดแนะนำให้เว้นระยะห่างอย่างน้อยสิบสองชั่วโมงนับจากการใช้ยาป้องกันครั้งสุดท้ายจนถึงการใส่สายสวน และอย่างน้อยยี่สิบสี่ชั่วโมงนับจากการใช้ยารักษาครั้งสุดท้าย วิธีนี้จะช่วยลดความเสี่ยงของการเกิดเลือดออกในช่องไขสันหลัง [16]

หลังจากนำสายสวนออกแล้ว จะมีการเว้นระยะก่อนฉีดยาครั้งต่อไป (โดยปกติอย่างน้อยสี่ชั่วโมงหรือมากกว่านั้น ขึ้นอยู่กับระเบียบปฏิบัติของแพทย์ประจำท้องถิ่น) หากมีการวางแผนการผ่าตัดคลอดโดยใช้ยาสลบแบบแกนประสาท จะมีการตกลงเวลาให้ยาครั้งสุดท้ายไว้ล่วงหน้า ในกรณีที่ผ่าตัดฉุกเฉินโดยไม่มีการเว้นระยะ วิสัญญีแพทย์อาจเลือกใช้ยาสลบแบบทั่วไปร่วมกับการห้ามเลือดด้วยการผ่าตัด ซึ่งการตัดสินใจเหล่านี้ขึ้นอยู่กับความปลอดภัยของทีมแพทย์ [17]

ในช่วงหลังคลอด เมื่อใส่หรือถอดสายสวนเพื่อบรรเทาอาการปวด จะใช้ช่วงเวลาเดียวกัน แต่จะมีการปรับตามการเสียเลือดและการไหลเวียนโลหิต รายงานการศึกษาสำหรับวิสัญญีแพทย์สูติศาสตร์ในปัจจุบันเน้นย้ำว่า ควรให้ยาป้องกันครั้งแรกหลังคลอดไม่เกินสิบสองชั่วโมงหลังการบล็อกเส้นประสาท และเมื่อการห้ามเลือดคงที่ [18]

นอกจากนี้ ยังต้องพิจารณาถึงการทำงานของไต น้ำหนักตัว ยาต้านเกล็ดเลือดร่วมด้วย และภาวะเลือดออกร่วมด้วย ยิ่งมีความเสี่ยงต่อการเกิดเลือดออกสูงเท่าใด ช่วงเวลาระหว่างการฉีดยาและหัตถการก็จะยิ่งระมัดระวังมากขึ้นเท่านั้น ซึ่งรวมถึงทั้งการใส่และการนำสายสวนเอพิดูรัลออก [19]

ตารางที่ 4 “หน้าต่าง” รอบ ๆ การดมยาสลบแกนประสาทใน LMWH

สถานการณ์	ช่วงเวลาขั้นต่ำ
ตั้งแต่การให้ยาป้องกันครั้งสุดท้ายจนถึงการใส่สายสวนไขสันหลัง	≥12 ชั่วโมง
ตั้งแต่การให้ยาครั้งสุดท้ายจนถึงการใส่สายสวน	≥24 ชั่วโมง
ตั้งแต่การถอดสายสวนจนถึงการฉีด LMWH ครั้งต่อไป	≥4 ชั่วโมง (และการหยุดเลือดที่คงที่)
โดสแรกหลังคลอดเพื่อบรรเทาอาการปวดเส้นประสาท	โดยปกติ ≥12 ชั่วโมง ขึ้นอยู่กับโปรโตคอลของแต่ละบุคคล

ตามคำแนะนำของยุโรปและผู้เชี่ยวชาญเฉพาะด้านเกี่ยวกับการดมยาสลบเฉพาะส่วน 2022-2025 [20]

ความปลอดภัย: เลือดออก เกล็ดเลือดต่ำ กระดูก และสิ่งที่ต้องระวัง

ความเสี่ยงหลักของการใช้ยาต้านการแข็งตัวของเลือดคือภาวะเลือดออก การเลือกขนาดยาที่เหมาะสมและปฏิบัติตามระยะเวลาของยาชา จะทำให้ภาวะเลือดออกรุนแรงเกิดขึ้นได้น้อย ความเสี่ยงจะเพิ่มขึ้นเมื่อใช้ร่วมกับยาต้านเกล็ดเลือด การคลอดบุตรที่ได้รับบาดเจ็บ การผ่าตัดด้วยมือ และภาวะการแข็งตัวของเลือดที่ไม่ทราบสาเหตุ ดังนั้น ก่อนการผ่าตัด ทีมงานจะวางแผนล่วงหน้า ได้แก่ ว่าควรหยุดฉีดยาเมื่อใด ควรกลับมาฉีดยาอีกครั้งเมื่อใด และจะติดตามการหยุดเลือดอย่างไร [21]

ภาวะเกล็ดเลือดต่ำจากภูมิคุ้มกันที่เกี่ยวข้องกับเฮพาริน (ภาวะเกล็ดเลือดต่ำที่เกิดจากเฮพาริน) พบได้น้อย แต่อาจเกิดขึ้นได้เมื่อใช้เฮพารินที่มีน้ำหนักโมเลกุลต่ำ ขอแนะนำให้ตรวจวัดจำนวนเกล็ดเลือดพื้นฐานและติดตามผลในระหว่างการรักษาระยะยาว โดยเฉพาะอย่างยิ่งในผู้ที่เคยได้รับเฮพารินมาก่อน หากสงสัยว่ามีภาวะเกล็ดเลือดต่ำที่เกิดจากเฮพาริน ให้หยุดยาและเปลี่ยนผู้ป่วยไปใช้ยาอื่นตามโปรโตคอล [22]

การรักษาด้วยเฮปารินในระยะยาวอาจส่งผลกระทบต่อความหนาแน่นของกระดูก แต่ความเสี่ยงจะต่ำกว่าอย่างมีนัยสำคัญเมื่อใช้เฮปารินที่มีน้ำหนักโมเลกุลต่ำเมื่อเทียบกับเฮปารินที่ไม่ได้แยกส่วน ความสัมพันธ์ทางคลินิกที่มีนัยสำคัญกับโรคกระดูกพรุนในสูตรการป้องกันการตั้งครรภ์นั้นพบได้น้อย อย่างไรก็ตาม แคลเซียม วิตามินดี และการออกกำลังกายระดับปานกลางยังคงมีความสำคัญ โดยเฉพาะอย่างยิ่งในการตั้งครรภ์ซ้ำที่มีการใช้ยาต้านการแข็งตัวของเลือดในระยะยาว [23]

สตรีมีครรภ์ส่วนใหญ่ไม่จำเป็นต้องตรวจติดตามระดับยาต้านแฟกเตอร์ 10 เป็นประจำ การตรวจติดตามนี้พิจารณาในกรณีที่น้ำหนักตัวเพิ่มขึ้นอย่างมาก ไตวายรุนแรง สงสัยว่ามีการแข็งตัวของเลือดต่ำหรือสูงเกินไป และการกลับเป็นซ้ำระหว่างการรักษา วิธีการ "เฉพาะเจาะจง" นี้สะท้อนให้เห็นในแนวทางและบทวิจารณ์ทางโลหิตวิทยา [24]

ตารางที่ 5 รายการตรวจสอบความปลอดภัยฉบับย่อสำหรับ LMWH

เสี่ยง	จะทำอย่างไร
เลือดออก	วางแผน “หน้าต่าง” สำหรับขั้นตอนต่างๆ หลีกเลี่ยงการใช้สารต้านเกล็ดเลือดร่วมกันโดยไม่จำเป็น และติดตามหลังคลอดบุตร
ภาวะเกล็ดเลือดต่ำที่เกิดจากเฮปาริน	การตรวจติดตามเกล็ดเลือดเบื้องต้นและแบบไดนามิกในระหว่างการรักษาระยะยาว หากสงสัย ให้หยุดการรักษาและเปลี่ยนยา
ความหนาแน่นแร่ธาตุในกระดูกลดลง	อาหาร วิตามินดี/แคลเซียมตามที่ระบุ ควรเลือก LMWH มากกว่าเฮปารินแบบไม่แยกส่วน
การสะสมในการทำงานของไตที่ลดลง	การปรับขนาดยา หากจำเป็น ให้ควบคุมปัจจัยต้าน 10

ตามการตรวจสอบและแนวทางด้านความปลอดภัยของ ASH/สารกันเลือดแข็ง [25]

การวินิจฉัยและการประเมินความเสี่ยง: วิธีการตัดสินใจว่าใครจำเป็นต้องได้รับการป้องกัน

การตัดสินใจประเมินความเสี่ยงเชิงป้องกันไม่ได้ขึ้นอยู่กับปัจจัยเดียว ระบบระดับชาติ (เช่น สหราชอาณาจักร) ได้นำระบบการให้คะแนนความเสี่ยงอย่างเป็นทางการมาใช้สำหรับสตรีมีครรภ์และหลังคลอดทุกคน โดยพิจารณาจากอายุ ดัชนีมวลกาย อัตราการคลอดบุตร การผ่าตัดคลอด การติดเชื้อ/การตรึงร่างกาย ภาวะลิ่มเลือดอุดตัน ประวัติการเกิดลิ่มเลือด และปัจจัยอื่นๆ เมื่อถึงเกณฑ์ที่กำหนดแล้ว จะมีการกำหนดให้มีการป้องกันในระหว่างตั้งครรภ์และ/หรือบังคับใช้หลังคลอด วิธีการแบบ "อัลกอริทึม" นี้ช่วยลดจำนวนการพลาดนัด [26]

หากเกิดภาวะลิ่มเลือดอุดตันเฉียบพลัน การรักษาจะเหมือนกับการรักษาในสตรีที่ไม่ได้ตั้งครรภ์ โดยปรับตามการตั้งครรภ์ โดยเริ่มให้ยาเฮปารินน้ำหนักโมเลกุลต่ำเพื่อการรักษาทันที โดยไม่รอจนกว่าจะมีการตรวจวินิจฉัยขั้นสุดท้าย หากมีความน่าจะเป็นทางคลินิกสูง แนวทางการรักษาโรคหัวใจฉบับปรับปรุงสำหรับปี พ.ศ. 2568 ระบุถึงกลยุทธ์การคืนเลือดสำหรับภาวะลิ่มเลือดอุดตันในปอดที่มีความเสี่ยงสูงในระหว่างตั้งครรภ์และหลังคลอด (เช่น การใส่สายสวน การสลายลิ่มเลือด และการผ่าตัด) ในศูนย์เฉพาะทาง [27]

ในกลุ่มอาการแอนติฟอสโฟลิปิด การวินิจฉัยต้องแม่นยำ: แอนติบอดีที่เป็นบวกแต่ไม่มีอาการทางคลินิกไม่ใช่เหตุผลในการบังคับให้ใช้ยาต้านการแข็งตัวของเลือด การรักษาจะถูกกำหนดเมื่อมีอาการทางสูติกรรมที่ได้รับการยืนยันแล้วหรือมีประวัติการเกิดลิ่มเลือด วิธีนี้จะช่วยป้องกันการใช้เฮปาริน "สำรอง" มากเกินไปในกรณีที่ไม่มีประโยชน์ [28]

แบบจำลองความเสี่ยงจะถูกปรับตามความก้าวหน้าของการตั้งครรภ์ ได้แก่ การรักษาตัวในโรงพยาบาล การผ่าตัด (รวมถึงการขูดมดลูกและการเย็บปากมดลูก) การติดเชื้อ และการตรึงร่างกายเป็นเวลานาน ล้วนเป็นเหตุผลในการคำนวณคะแนนใหม่และเพิ่มมาตรการป้องกันชั่วคราว สิ่งสำคัญคือต้องรวมแผนการจัดการความเจ็บปวดระหว่างการคลอดไว้ในการสนทนา เพื่อหลีกเลี่ยงการตัดสินใจที่เร่งรีบโดยไม่มีช่วงเวลาที่เหมาะสม [29]

ตารางที่ 6 ปัจจัยทั่วไปที่ “ผลักดัน” ไปสู่การป้องกัน

ปัจจัย	บันทึก
ประวัติการอุดตันในปอด/เส้นเลือดอุดตัน	ตัวทำนายการกลับเป็นซ้ำที่แข็งแกร่งที่สุด
ภาวะลิ่มเลือดอุดตันทางพันธุกรรมรุนแรง	โดยเฉพาะภาวะขาดแอนติทรอมบิน โปรตีน C/S
การตรึงร่างกาย การผ่าตัด การบาดเจ็บ	รวมถึงการผ่าตัดคลอดพร้อมปัจจัยเสริม
โรคอ้วน อายุ > 35 ปี ตั้งครรภ์แฝด ครรภ์เป็นพิษ	รวมความเสี่ยงทั้งหมดตามมาตราส่วน

ตาม Green-top 37a และบทวิจารณ์เกี่ยวกับการป้องกันลิ่มเลือดในปี 2024 [30]

ทางเลือกในการป้องกันการแข็งตัวของเลือดหลังคลอดและการให้นมบุตร

หลังคลอด ความเสี่ยงของการเกิดลิ่มเลือดยังคงสูงเป็นเวลาหกสัปดาห์หรือนานกว่านั้นในกลุ่มบางกลุ่ม ในช่วงเวลานี้ จะยังคงให้เฮปารินน้ำหนักโมเลกุลต่ำในขนาดป้องกันหรือรักษา หรือเปลี่ยนไปใช้วาร์ฟาริน ซึ่งทั้งสองทางเลือกนี้สามารถใช้ร่วมกับการให้นมบุตรได้ (วาร์ฟารินไม่ผ่านเข้าสู่น้ำนมในปริมาณมาก) ในทางตรงกันข้าม โดยทั่วไปยังไม่แนะนำให้ใช้ยาต้านการแข็งตัวของเลือดชนิดรับประทานโดยตรงในระหว่างให้นมบุตร เนื่องจากขาดข้อมูลด้านความปลอดภัย [31]

เมื่อเปลี่ยนไปใช้วาร์ฟาริน สองสามวันแรกมักจะถูกเคลือบด้วยเฮปารินน้ำหนักโมเลกุลต่ำ จนกว่าจะถึงอัตราส่วนมาตรฐานสากลตามเป้าหมาย กลยุทธ์นี้กำหนดไว้ล่วงหน้าในแผนการจำหน่ายเพื่อให้แน่ใจว่าไม่มี "ช่วงเวลา" ใดที่ไม่มีการป้องกัน วาร์ฟารินในขนาดมาตรฐานสำหรับมารดาเป็นที่ยอมรับได้ในช่วงให้นมบุตร และไม่คาดว่าจะมีผลกระทบทางคลินิกใดๆ ต่อเด็ก [32]

หากใช้ยาอีโนซาพารินในระหว่างตั้งครรภ์เนื่องจากภาวะลิ่มเลือดอุดตัน จะต้องให้ยาต้านการแข็งตัวของเลือดหลังคลอดอย่างน้อยหกสัปดาห์ และเป็นระยะเวลารวมอย่างน้อยสามเดือนนับจากวันที่เกิดภาวะดังกล่าว ซึ่งเป็นระยะเวลาขั้นต่ำที่ใช้กันทั่วไป ในสตรีบางราย ระยะเวลาอาจนานกว่านั้น ซึ่งผู้เชี่ยวชาญจะเป็นผู้กำหนดโดยพิจารณาจากปัจจัยพื้นฐานและความเสี่ยงของการกลับมาเป็นซ้ำ [33]

สำหรับสตรีที่ไม่มีข้อบ่งชี้สำหรับการป้องกันการแข็งตัวของเลือดแบบระบบ แต่มีปัจจัยเสี่ยง สามารถกำหนดให้ใช้เฮปารินน้ำหนักโมเลกุลต่ำเพื่อป้องกันหลังคลอดเป็นคอร์สได้ (เช่น 10-14 วัน หรือนานถึงหกสัปดาห์หากคะแนนสูง) การเคลื่อนไหวร่างกายตั้งแต่เนิ่นๆ การดื่มน้ำมากๆ และการควบคุมอาการปวด (ยาแก้ปวดที่ใช้ร่วมกับการให้นมบุตร) เป็นสิ่งสำคัญ [34]

ตารางที่ 7 การป้องกันการแข็งตัวของเลือดหลังคลอดและการให้นมบุตร

สถานการณ์	จะเลือกอะไรดี	ความเข้ากันได้กับการให้นมบุตร
การป้องกันเป็นสิ่งจำเป็น	หลักสูตรความเสี่ยง LMWH	เข้ากันได้
จำเป็นต้องได้รับการบำบัดในระยะยาว	LMWH หรือเปลี่ยนเป็นวาร์ฟาริน	ทั้งสองเข้ากันได้
ความต้องการ “ยาเม็ดแทนการฉีด”	วาร์ฟาริน (ภายใต้การตรวจติดตาม INR)	เข้ากันได้
สารป้องกันการแข็งตัวของเลือดชนิดรับประทานโดยตรง	โดยปกติจะหลีกเลี่ยงในระหว่างให้นมบุตร	ข้อมูลไม่เพียงพอ

ตามเอกสารการตรวจสอบ ASH/Medscape และปี 2025 [35]

ความเชื่อและข้อเท็จจริงเกี่ยวกับ Clexane ในระหว่างตั้งครรภ์

ความเชื่อผิดๆ: "Clexane ละลายลิ่มเลือด" ความจริง: มันสามารถป้องกันการเจริญเติบโตและการก่อตัวของลิ่มเลือดใหม่ และในที่สุดลิ่มเลือดเดิมก็จะถูก "กำจัด" ออกไปโดยระบบละลายลิ่มเลือดของร่างกาย ดังนั้น การเริ่มใช้ตั้งแต่เนิ่นๆ และระยะเวลาที่กำหนดจึงมีความสำคัญ แทนที่จะรอให้ "ละลายอย่างมหัศจรรย์" [36]

ความเชื่อผิดๆ: "การฉีดยาเข้าช่องท้องระหว่างตั้งครรภ์เป็นอันตราย" ความจริง: การฉีดยาเข้าใต้ผิวหนังจะไม่ถึงมดลูก หากใช้เทคนิคที่เหมาะสมและหมุนตำแหน่งฉีดก็จะปลอดภัย เมื่อหน้าท้องของคุณขยายใหญ่ขึ้น คุณสามารถเปลี่ยนไปฉีดยาที่ต้นขาได้ ซึ่งจะรู้สึกสบายกว่า [37]

ความเชื่อผิดๆ: "เราต้องหยุดการคุมกำเนิดแบบ 'ทีละขั้นตอน' ทุกๆ วันเว้นวัน" ความจริง: กำหนดการหยุดการคุมกำเนิดขึ้นอยู่กับวัตถุประสงค์ทางคลินิก (การคลอด การใช้ยาสลบ ความเสี่ยงของการกลับมาเป็นซ้ำ) การหยุดแบบ 'ทีละขั้นตอน' ไม่ใช่ข้อบังคับ สิ่งสำคัญคือต้องไม่หยุดการคุมกำเนิดเร็วเกินไปในช่วง "ช่วงเสี่ยง" หลังคลอด [38]

ความเชื่อผิดๆ: "ทุกคนที่แท้งบุตรซ้ำๆ จำเป็นต้องได้รับยา" ความจริง: หากไม่พบภาวะเกล็ดเลือดต่ำหรือกลุ่มอาการแอนติฟอสโฟลิปิดที่ได้รับการยืนยัน การใช้ยาต้านการแข็งตัวของเลือดตามปกติจะไม่มีประโยชน์และมีความเสี่ยง ควรรักษาโดยการวินิจฉัย ไม่ใช่การรักษาตามความกลัว [39]

ตารางที่ 8. "สิ่งที่ควรทำและไม่ควรทำ" ในหนึ่งหน้า

สถานการณ์	ทำ	อย่าทำ
การเตรียมตัวคลอดลูกด้วยการฉีดยาชาเข้าช่องไขสันหลัง	รักษาระยะห่างครั้งละ 12 ชม. (มืออาชีพ) / 24 ชม. (บำบัด)	อย่านำยา “ใหม่” มาใส่สายสวน
จำเป็นต้องปกป้องระยะยาวหลังคลอด	รับประทาน LMWH ต่อไป ≥6 สัปดาห์ หรือเปลี่ยนเป็นวาร์ฟาริน	อย่าหยุดก่อนกำหนดในช่วงสัปดาห์แรก
สงสัยขนาดยาในผู้ที่น้ำหนักเกิน/ไตวาย	หารือเกี่ยวกับการตรวจสอบปัจจัยต่อต้าน-10a	อย่า "พูดเกินจริง" หรือ "พูดน้อยเกินไป" ด้วยสายตา
ไม่มีข้อบ่งชี้ แต่ฉันต้องการมัน "เพื่อรก" "เผื่อไว้"	ปฏิบัติตามคำแนะนำเกี่ยวกับการรับประทานอาหาร กิจกรรม และการจัดการความเสี่ยง	อย่าฉีด LMWH โดยไม่มีข้อบ่งชี้

ตาม ASH/ESC/ESRA-ESAIC และ Green-top 37a [40]

คำถามที่พบบ่อย (FAQ)

ฉันสามารถฉีดยาชาเข้าไขสันหลังได้หรือไม่ หากใช้ยา Clexane อยู่?
ได้ แต่โปรดสังเกต "ช่วงเวลา" อย่างน้อย 12 ชั่วโมงหลังจากได้รับยาป้องกัน และ 24 ชั่วโมงหลังจากได้รับยารักษา ก่อนใส่สายสวน หลังจากถอดสายสวนออกแล้ว ให้รออย่างน้อย 4 ชั่วโมงก่อนฉีดยาครั้งต่อไป และให้แน่ใจว่าการหยุดเลือดคงที่ ควรวางแผนล่วงหน้ากับสูตินรีแพทย์และวิสัญญีแพทย์ [41]

จำเป็นต้องตรวจระดับแอนติแฟกเตอร์-10a เป็นประจำเพื่อปรับขนาดยาหรือไม่?
โดยทั่วไปแล้วไม่จำเป็นต้องตรวจติดตาม การติดตามตรวจสอบจำเป็นเฉพาะในกรณีที่มีน้ำหนักตัวมาก ไตวายรุนแรง กำเริบระหว่างการรักษา หรือโรคมีระยะการดำเนินโรคที่ผิดปกติ สำหรับผู้ป่วยส่วนใหญ่ การติดตามตรวจสอบทางคลินิกและการให้ยาที่เหมาะสมตามน้ำหนักตัวก็เพียงพอแล้ว [42]

Clexane ปลอดภัยสำหรับทารกหรือไม่?
ใช่ เฮปารินที่มีน้ำหนักโมเลกุลต่ำไม่สามารถผ่านรกได้ในปริมาณที่มีนัยสำคัญทางคลินิก และยังไม่มีหลักฐานยืนยันว่าทำให้เกิดความพิการแต่กำเนิด ความเสี่ยงหลักๆ เกิดขึ้นกับมารดา (เช่น เลือดออก ภาวะเกล็ดเลือดต่ำที่เกิดจากเฮปารินซึ่งพบได้น้อย) [43]

หลังคลอดจะเกิดอะไรขึ้น? ฉันควรฉีดยาต่อไปหรือกินยา?
ทั้งสองทางเลือกเป็นไปได้: รับประทานเฮปารินน้ำหนักโมเลกุลต่ำต่อไป หรือเปลี่ยนไปรับประทานวาร์ฟาริน (ใช้ร่วมกับการให้นมบุตรได้) โดยทั่วไปแล้วจะไม่ใช้ยาต้านการแข็งตัวของเลือดชนิดรับประทานโดยตรงในระหว่างให้นมบุตรเนื่องจากข้อมูลไม่เพียงพอ ระยะเวลา: อย่างน้อย 6 สัปดาห์ในกรณีที่มีความเสี่ยงสูง และอย่างน้อย 3 เดือนหากเกิดเหตุการณ์ระหว่างตั้งครรภ์ [44]

ตารางที่ 9 สัญญาณเตือนเมื่อคุณจำเป็นต้องไปพบแพทย์ทันที

อาการ	เหตุใดสิ่งนี้จึงสำคัญ?
มีเลือดออกผิดปกติ รอยฟกช้ำขนาดใหญ่ อาเจียน/อุจจาระเป็นเลือด	การใช้ยาเกินขนาดที่เป็นไปได้/สาเหตุอื่นๆ - ต้องมีการประเมิน
อาการหายใจลำบากเฉียบพลัน เจ็บหน้าอก ขาข้างหนึ่งบวม	อาการของภาวะลิ่มเลือดอุดตัน - เร่งด่วน
เกล็ดเลือดลดลงอย่างรวดเร็ว มีผื่นรอบบริเวณที่ฉีด	ไม่รวมภาวะเกล็ดเลือดต่ำที่เกิดจากเฮปาริน
การผ่าตัดที่กำลังจะเกิดขึ้น/การจัดส่งฉุกเฉิน	จำเป็นต้องปรับช่วงเวลาและกลยุทธ์ใหม่

ตามแนวทางทางคลินิกของ ASH/ESC [45]