ASTRO ได้ปรับปรุงแนวทางการรักษาด้วยรังสีสำหรับมะเร็งตับอ่อนแล้ว

สมาคมรังสีรักษามะเร็งแห่งอเมริกาได้เผยแพร่แนวทางปฏิบัติทางคลินิกฉบับปรับปรุงใหม่สำหรับการใช้รังสีรักษามะเร็งตับอ่อน เอกสารฉบับนี้ตีพิมพ์ในPractical Radiation Oncologyเมื่อวันที่ 11 สิงหาคม 2026 และแทนที่แนวทางปฏิบัติฉบับปี 2019 นี่ไม่ใช่การทดลองทางคลินิกใหม่ แต่เป็นแนวทางปฏิบัติทางคลินิกที่คณะผู้เชี่ยวชาญได้จัดระบบการศึกษาที่ตีพิมพ์ตั้งแต่ปี 2010 ถึงเดือนมิถุนายน 2026 และกำหนดตำแหน่งการฉายรังสีใหม่ในระยะต่างๆ ของโรค [1]

การเปลี่ยนแปลงที่สำคัญคือ การบำบัดด้วยรังสีไม่ถือเป็นเพียงวิธีการควบคุมเฉพาะที่ในผู้ป่วยที่ไม่สามารถผ่าตัดได้ หรือเป็นการรักษาบรรเทาอาการปวดแบบประคับประคองอีกต่อไป ในระบบที่ปรับปรุงใหม่นี้ สามารถใช้ก่อนการผ่าตัดสำหรับมะเร็งที่สามารถผ่าตัดได้และมะเร็งที่ผ่าตัดได้ยาก หลังการผ่าตัดในผู้ป่วยที่ได้รับการคัดเลือก เป็นการรักษาเฉพาะที่ขั้นเด็ดขาดสำหรับเนื้องอกที่ลุกลามเฉพาะที่ สำหรับการกลับมาเป็นซ้ำแบบแยกเดี่ยว และแม้แต่ในผู้ป่วยที่ได้รับการคัดเลือกอย่างระมัดระวังที่มีการแพร่กระจายหรือจุดลุกลามจำนวนเล็กน้อย [2]

ในขณะเดียวกัน แนวทางดังกล่าวยังให้ความสำคัญกับด้านเทคโนโลยีของการรักษามากขึ้น สำหรับโรคที่ลุกลามเฉพาะที่ ASTRO อนุญาตให้เพิ่มปริมาณรังสีโดยใช้การฉายรังสีแบบสเตอริโอแท็กติกหรือแบบแบ่งปริมาณรังสีปานกลาง หากคลินิกมีการถ่ายภาพแบบสามมิติ การควบคุมการเคลื่อนไหวของเนื้องอกระหว่างการหายใจ และความสามารถในการปกป้องกระเพาะอาหารและลำไส้ได้อย่างแม่นยำ สำหรับการบำบัดแบบสเตอริโอแท็กติกที่เพิ่มปริมาณรังสี แนะนำให้วางแผนแบบปรับเปลี่ยนได้อย่างชัดเจน [3]

แต่สาระสำคัญของเอกสารไม่ได้หมายความว่า "การฉายรังสีเป็นสิ่งจำเป็นสำหรับทุกคนในขณะนี้" มะเร็งตับอ่อนยังคงเป็นโรคที่ต้องอาศัยความร่วมมือจากหลายฝ่ายเป็นหลัก การตัดสินใจขึ้นอยู่กับความสามารถในการผ่าตัดเนื้องอก การตอบสนองต่อเคมีบำบัด การรุกรานของหลอดเลือด การมีเมตาลิสซิส สภาพโดยรวมของผู้ป่วย และความสามารถของศูนย์ฉายรังสีเฉพาะแห่ง นี่คือเหตุผลที่ ASTRO แนะนำให้ปรึกษาหารือเกี่ยวกับผู้ป่วยแต่ละรายในลักษณะสหวิชาชีพตลอดการรักษา [4]

ข้อแนะนำปี 2026 มีการเปลี่ยนแปลงอะไรบ้าง?	จุดยืนของ ASTRO
เนื้องอกที่สามารถผ่าตัดออกได้	อาจพิจารณาให้เคมีบำบัดและรังสีรักษาก่อนการผ่าตัดได้ในบางกรณี
เนื้องอกที่สามารถผ่าตัดออกได้แต่มีความเสี่ยง	แนะนำให้ทำการฉายรังสี/เคมีบำบัดร่วมกับการฉายรังสีก่อนการผ่าตัด
โรคที่ลุกลามเฉพาะที่	การฉายรังสีหรือการรักษาด้วยเคมีบำบัดร่วมกับการฉายรังสีหลังจากการรักษาด้วยยาทั่วร่างกาย
การเพิ่มขนาดยา	รองรับด้วยเทคโนโลยีการแสดงภาพและการควบคุมการเคลื่อนไหวที่ทันสมัย
สบีอาร์ที	บทบาทที่เด่นชัดยิ่งขึ้น โดยเฉพาะในการรักษาขั้นเด็ดขาด
การตอบสนองแบบปรับตัวได้	แนะนำสำหรับ SBRT ที่เพิ่มปริมาณยา
การฉายรังสีหลังผ่าตัด	ขึ้นอยู่กับผู้ป่วยแต่ละราย
การกลับมาเป็นซ้ำเฉพาะที่แบบแยกเดี่ยว	การรักษาด้วยรังสีแบบเข้มข้นเป็นไปได้
การฉายรังสีซ้ำ	อาจเป็นไปได้ในผู้ป่วยที่ได้รับการคัดเลือกอย่างระมัดระวัง
โรคแพร่กระจายแบบจำกัด	การฉายรังสีเฉพาะจุดบริเวณที่เป็นโรคได้รับการแนะนำในบางกรณี
การดูแลแบบประคับประคอง	ปวด เลือดออก อุดตัน
หลักการพื้นฐาน	การตัดสินใจของทีมสหวิชาชีพ

[5]

สิ่งพิมพ์ใหม่คืออะไร?

เอกสารนี้มีชื่อว่า “การรักษาด้วยรังสีสำหรับมะเร็งตับอ่อน: แนวทางปฏิบัติทางคลินิกของ ASTRO” จัดทำโดยกลุ่มสหวิชาชีพซึ่งประกอบด้วยผู้เชี่ยวชาญด้านรังสีวิทยา การแพทย์ และศัลยกรรมมะเร็ง นักฟิสิกส์การแพทย์ แพทย์ประจำบ้าน และตัวแทนผู้ป่วย ผู้เขียนหลักคือ Michael D. Chuong, Krishan R. Jethwa และ Ethan Ludmir; Daniel Chang ทำหน้าที่เป็นประธานคณะทำงาน [6]

ผู้เชี่ยวชาญเผชิญกับคำถามสำคัญสี่ข้อ: ใครบ้างที่ต้องการการฉายรังสีสำหรับโรคที่ไม่แพร่กระจายและเมื่อใด ปริมาณและการแบ่งส่วนที่จะใช้คืออะไร วิธีการออกแบบปริมาตรการฉายรังสีและการส่งมอบปริมาณทางเทคนิค และบทบาทของการฉายรังสีควรมีต่อการกลับมาเป็นซ้ำในบริเวณเดิม โรคแพร่กระจาย การฉายรังสีซ้ำ และการดูแลแบบประคับประคอง [7]

ข้อแนะนำได้รับการพัฒนาโดยอิงจากการทบทวนวรรณกรรมอย่างเป็นระบบด้วยวิธีการที่กำหนดไว้ล่วงหน้าสำหรับการประเมินคุณภาพของหลักฐานและความแข็งแกร่งของข้อแนะนำ ASTRO พิจารณาการศึกษาที่ตีพิมพ์ตั้งแต่ปี 2010 ถึงเดือนมิถุนายน 2026 ดังนั้นเอกสารจึงรวมผลลัพธ์จากการทดลองแบบสุ่มขนาดใหญ่หลายรายการที่ไม่มีอยู่เมื่อมีการเผยแพร่เวอร์ชันปี 2019 [8]

การตีความเรื่องนี้สำคัญมาก เมื่อเอกสารระบุว่า "แนะนำ" ไม่ได้หมายความว่าการศึกษาขนาดใหญ่หลายชิ้นได้แสดงให้เห็นอย่างสม่ำเสมอว่าช่วยเพิ่มอัตราการรอดชีวิตโดยรวม ในบางสถานการณ์ ประโยชน์อาจชัดเจนกว่าในด้านการควบคุมโรคเฉพาะที่ โอกาสในการผ่าตัดใหญ่ การลดอาการ หรือระยะเวลาก่อนการลุกลามของโรค ในขณะที่หลักฐานเกี่ยวกับการเพิ่มอัตราการรอดชีวิตยังคงไม่ชัดเจน

ฝ่ายบริหารประเมินอะไรกันแน่?

คำถามทางคลินิก	สิ่งที่ได้รับการวิเคราะห์
เมื่อใดจึงจำเป็นต้องใช้ RT?	ก่อนผ่าตัด หลังผ่าตัด การรักษาขั้นสุดท้าย
ประเภทของโรค	สามารถผ่าตัดออกได้, อยู่ในระยะก้ำกึ่ง, ลุกลามเฉพาะที่
ปริมาณยา	การรักษาแบบดั้งเดิมและการรักษาแบบแบ่งปริมาณรังสีต่ำ
สบีอาร์ที	ข้อบ่งชี้และการปรับขนาดยาเพิ่ม
เป้า	เนื้องอก + บริเวณที่มีความเสี่ยงต่อการแพร่กระจายในระดับจุลภาค
เทคโนโลยี	IMRT, การถ่ายภาพรายวัน, การจัดการการเคลื่อนไหว
การตอบสนองแบบปรับตัวได้	การวางแผนใหม่เมื่อกายวิภาคเปลี่ยนแปลง
การกำเริบซ้ำ	การฉายรังสีครั้งแรกหรือซ้ำ
การแพร่กระจาย	โรคที่มีการแพร่กระจายของมะเร็งเพียงเล็กน้อย/การลุกลามของโรคเพียงเล็กน้อย
การดูแลแบบประคับประคอง	ปวด เลือดออก อุดตัน

[9]

เหตุใดจึงจำเป็นต้องเปลี่ยนแปลงข้อแนะนำปี 2019?

ในช่วงเจ็ดปีที่ผ่านมา มีข้อมูลใหม่สะสมมากขึ้นซึ่งบ่งชี้ว่าการผ่าตัดไม่ใช่ทางเลือกเดียวสำหรับการรักษาเนื้องอกเฉพาะที่ เคมีบำบัดแบบใช้ยาหลายชนิดในปัจจุบันสามารถควบคุมโรคไมโครเมตาซิสได้ดีขึ้น และผู้ป่วยบางรายมีชีวิตอยู่ได้นานพอที่การลุกลามของเนื้องอกตับอ่อนเฉพาะที่จะกลายเป็นสาเหตุสำคัญของอาการปวด เลือดออก การอุดตัน และภาวะแทรกซ้อนอื่นๆ ซึ่งทำให้เกิดความสนใจในการรักษาเฉพาะที่ที่มีประสิทธิภาพมากขึ้น [10]

ในขณะเดียวกัน เทคนิคการฉายรังสีก็มีการเปลี่ยนแปลงอย่างมาก ในกรณีแบบดั้งเดิม การฉายรังสีตับอ่อนด้วยปริมาณรังสีสูงทำได้ยาก เนื่องจากกระเพาะอาหาร ลำไส้เล็กส่วนต้น และลำไส้เล็ก ซึ่งเป็นโครงสร้างที่ไวต่อความเสียหายจากรังสีนั้นตั้งอยู่ใกล้เคียงกัน นอกจากนี้ เนื้องอกยังเคลื่อนที่ไปพร้อมกับกระบังลมและอวัยวะในช่องท้องส่วนบนทุกครั้งที่หายใจ ระบบใหม่สำหรับการถ่ายภาพรายวัน การตรวจสอบการเคลื่อนไหวของระบบหายใจ และการฉายรังสีแบบปรับเปลี่ยนได้ ทำให้สามารถลดความไม่แน่นอนทางเรขาคณิตนี้ได้ [11]

ข้อมูลจากการทดลองแบบสุ่มก็ปรากฏขึ้นเช่นกัน PREOPANC แสดงให้เห็นถึงประโยชน์ในระยะยาวของกลยุทธ์เคมีบำบัดและรังสีรักษาก่อนการผ่าตัดเมื่อเทียบกับการผ่าตัดทันทีในกลุ่มผู้ป่วยมะเร็งที่สามารถผ่าตัดได้และมะเร็งที่ผ่าตัดได้ยาก แม้ว่าการวิเคราะห์เบื้องต้นจะไม่แสดงให้เห็นถึงประโยชน์ที่มีนัยสำคัญทางสถิติในอัตราการรอดชีวิตโดยรวมก็ตาม ความคลุมเครือของผลลัพธ์เหล่านี้อธิบายได้ว่าทำไม ASTRO จึงยังคงใช้การกำหนด "แนะนำแบบมีเงื่อนไข" สำหรับบางสถานการณ์แทนที่จะกำหนดมาตรฐานสากล [12]

จากนั้น PREOPANC-2 แสดงให้เห็นว่าสูตร FOLFIRINOX ก่อนการผ่าตัดในปัจจุบันไม่ได้เหนือกว่ากลยุทธ์เคมีบำบัดร่วมกับการฉายรังสีที่มีเจมซิตาบีนอย่างมีนัยสำคัญทางสถิติ: อัตราการรอดชีวิตโดยเฉลี่ยอยู่ที่ 21.9 เทียบกับ 21.3 เดือน อัตราส่วนความเสี่ยง 0.88 ช่วงความเชื่อมั่น 0.69–1.13 ดังนั้น หลักฐานที่มีอยู่ในปัจจุบันไม่ได้บ่งชี้ว่าการฉายรังสีควรเข้ามาแทนที่การรักษาแบบทั่วร่างกายที่มีประสิทธิภาพ แต่ประเด็นอยู่ที่ลำดับที่เหมาะสมและการคัดเลือกผู้ป่วย[13]

มะเร็งที่สามารถผ่าตัดได้: การฉายรังสีรักษาก่อนผ่าตัดเป็นที่ยอมรับแล้ว แต่ยังไม่เป็นข้อบังคับ

สำหรับเนื้องอกที่สามารถผ่าตัดออกได้ทันทีทางเทคนิค ปัจจุบัน ASTRO แนะนำให้ทำการฉายรังสีร่วมกับเคมีบำบัดก่อนผ่าตัดหากเลือกใช้กลยุทธ์การรักษาแบบนีโอแอดจูแวนท์ นี่เป็นการกำหนดที่สำคัญ แต่คำว่า "โดยมีเงื่อนไข" นั้นสำคัญมาก การผ่าตัดทันทีร่วมกับการรักษาแบบทั่วร่างกายยังคงเป็นแนวทางที่ยอมรับได้ และกลยุทธ์นีโอแอดจูแวนท์ที่เหมาะสมที่สุดยังคงอยู่ระหว่างการศึกษา [14]

เหตุผลของการฉายรังสีก่อนการผ่าตัดคือการกำหนดเป้าหมายไปที่เนื้องอกและการเจริญเติบโตขนาดเล็กโดยรอบก่อนการผ่าตัด เมื่อการไหลเวียนของเลือดและกายวิภาคยังไม่เปลี่ยนแปลงจากการผ่าตัด ตามทฤษฎีแล้ว วิธีนี้จะช่วยลดความเสี่ยงของโรคที่เหลืออยู่เฉพาะที่และเพิ่มโอกาสในการผ่าตัดแบบ R0 ซึ่งเป็นการผ่าตัดที่ไม่มีเซลล์เนื้องอกเหลืออยู่ที่ขอบของชิ้นเนื้อที่ตัดออก [15]

PREOPANC ได้กลายเป็นรากฐานที่สำคัญอย่างหนึ่งสำหรับแนวทางนี้ ในการวิเคราะห์ระยะยาว กลยุทธ์เคมีบำบัดและรังสีรักษาก่อนการผ่าตัดแสดงให้เห็นถึงอัตราการรอดชีวิตในระยะยาวที่ดีกว่าเมื่อเทียบกับการผ่าตัดทันทีในกลุ่มผู้ป่วยที่มีเนื้องอกที่สามารถผ่าตัดได้และเนื้องอกที่ผ่าตัดได้ยาก แม้ว่าความแตกต่างของค่ามัธยฐานของการรอดชีวิตจะค่อนข้างน้อยก็ตาม นี่แสดงให้เห็นถึงหลักการที่สำคัญอย่างหนึ่งคือ ค่ามัธยฐานไม่ได้สะท้อนถึงความแตกต่างในส่วนท้ายของเส้นโค้งการรอดชีวิตในระยะยาวอย่างสมบูรณ์เสมอไป [16]

อย่างไรก็ตาม PREOPANC ใช้รูปแบบการรักษาแบบเป็นระบบซึ่งไม่สอดคล้องกับการปฏิบัติในปัจจุบันอย่างสมบูรณ์ ดังนั้นจึงไม่สามารถแปลเป็นกฎที่ว่า "มะเร็งที่ผ่าตัดได้ทุกชนิดต้องได้รับการฉายรังสี" ได้โดยอัตโนมัติ PREOPANC-2 ซึ่งใช้ FOLFIRINOX ไม่ได้แสดงให้เห็นถึงความเหนือกว่าของเคมีบำบัดสมัยใหม่เหนือกลยุทธ์เคมีบำบัดร่วมกับการฉายรังสี แต่ก็ไม่ได้พิสูจน์ถึงประโยชน์โดยทั่วไปของการเพิ่มการฉายรังสี ดังนั้น ASTRO จึงปล่อยให้การตัดสินใจเป็นของทีมสหวิชาชีพ [17]

แนวทางการผ่าตัดเนื้องอกที่สามารถผ่าตัดออกได้

สถานการณ์	คำแนะนำ
คุณสามารถดำเนินการได้ทันที	การผ่าตัดยังคงเป็นทางเลือกหนึ่ง
ได้เลือกวิธีการรักษาก่อนผ่าตัดแล้ว	การรักษาด้วยเคมีบำบัดร่วมกับการฉายรังสีเป็นวิธีการที่แนะนำภายใต้เงื่อนไขบางประการ
เป้าหมายหลักที่เป็นไปได้ของ RT	การควบคุมโรคเฉพาะที่และการปรับปรุงคุณภาพการตัดชิ้นเนื้อ
หลักฐานแสดงให้เห็นถึงการเพิ่มขึ้นโดยรวมของ OS	คลุมเครือ
สารละลาย	บุคคลและสหวิทยาการ

[18]

หลังการผ่าตัด การฉายรังสีก็ยังคงมีอยู่ แต่ปัจจุบันนี้จะใช้เฉพาะกับผู้ป่วยที่ได้รับการคัดเลือกอย่างจำเพาะเจาะจงมากขึ้นเท่านั้น

ในบริบทหลังการผ่าตัด คำแนะนำใหม่นี้ยังไม่แนะนำให้ฉายรังสีแก่ผู้ป่วยทุกราย ASTRO พิจารณาให้เคมีบำบัดร่วมกับการฉายรังสีหลังเคมีบำบัดแบบหลายองค์ประกอบในผู้ป่วยบางราย โดยเฉพาะอย่างยิ่งในบริบทของข้อมูลใหม่จาก NRG Oncology/RTOG 0848 [19]

RTOG 0848 มีความสำคัญเนื่องจากผลลัพธ์โดยรวมของการศึกษาและผลลัพธ์ของกลุ่มย่อยทางพยาธิวิทยาแต่ละกลุ่มมีความแตกต่างกัน ในประชากรโดยรวม การเพิ่มเคมีบำบัดร่วมกับการฉายรังสีหลังจากการบำบัดระบบเสริมไม่ได้สร้างประโยชน์โดยทั่วไป แต่ในผู้ป่วยที่ไม่มีต่อมน้ำเหลือง (pN0) พบว่ามีการปรับปรุงอัตราการรอดชีวิตโดยรวมและอัตราการรอดชีวิตโดยปราศจากโรค [20]

ด้วยเหตุนี้ คำแนะนำใหม่จึงดูผิดปกติในแวบแรก: การบำบัดด้วยเคมีบำบัดและรังสีหลังการผ่าตัดหลังจากเคมีบำบัดแบบหลายองค์ประกอบจะได้รับการพิจารณาเป็นกรณีเฉพาะสำหรับผู้ป่วยที่มีต่อมน้ำเหลืองเป็นลบทางพยาธิวิทยา หากพวกเขาไม่เคยได้รับการฉายรังสีก่อนการผ่าตัดมาก่อน นี่เป็นตัวอย่างของการปรับการรักษาให้เหมาะสมกับความเสี่ยงทางพยาธิวิทยา มากกว่าแนวคิดเดิมที่ว่า "ฉายรังสีหลังการผ่าตัดหรือไม่ฉายรังสีเลย" [21]

แต่แม้ในกรณีนี้ ASTRO ก็ไม่ได้ประกาศว่าการฉายรังสีหลังผ่าตัดเป็นสิ่งจำเป็น ผู้ป่วยได้รับการผ่าตัดใหญ่และได้รับการรักษาแบบทั่วร่างกายมาหลายเดือนแล้ว ดังนั้นการปรับปรุงที่อาจเกิดขึ้นในการควบคุมโรคเฉพาะที่ต้องพิจารณาควบคู่ไปกับผลข้างเคียงเพิ่มเติมและความเสี่ยงโดยรวมของการแพร่กระจายไปยังส่วนอื่นของร่างกาย [22]

มะเร็งที่ผ่าตัดได้แต่มีความเสี่ยง: แนวทางของ ASTRO ในเรื่องนี้ค่อนข้างแข็งแกร่งกว่ามาก

เนื้องอกที่ผ่าตัดได้แต่มีความเสี่ยงจะแตกต่างจากเนื้องอกที่ผ่าตัดได้ตามปกติตรงที่มันอยู่ติดกับหรือเกี่ยวข้องกับหลอดเลือดใหญ่บางส่วน ศัลยแพทย์สามารถพยายามผ่าตัดเอาเนื้องอกออกได้ แต่ความเสี่ยงที่จะมีขอบการผ่าตัดเป็นบวกจะสูงขึ้นอย่างมาก สำหรับกลุ่มนี้ คำแนะนำใหม่สนับสนุนการฉายรังสีหรือเคมีบำบัดก่อนการผ่าตัดอย่างมีนัยสำคัญมากขึ้น [23]

เป้าหมายของการรักษาไม่จำเป็นต้องลดขนาดของเนื้องอกบนภาพ CT scan อย่างมากเสมอไป ในมะเร็งตับอ่อน การตอบสนองต่อการรักษาอาจแสดงออกมาในรูปของพังผืดและการลดลงของเนื้อเยื่อเนื้องอกที่ยังมีชีวิตอยู่โดยไม่ต้องลดขนาดภายนอกลงอย่างมีนัยสำคัญ เป้าหมายในทางปฏิบัติคือการฆ่าเชื้อบริเวณที่เนื้องอกสัมผัสกับหลอดเลือดและเพิ่มโอกาสในการผ่าตัดแบบ R0 [24]

PREOPANC และการศึกษาที่ตามมาสนับสนุนแนวคิดที่ว่าการรักษาก่อนผ่าตัดสามารถปรับปรุงผลลัพธ์การผ่าตัดเฉพาะที่ได้ อย่างไรก็ตาม PREOPANC-2 ยังแสดงให้เห็นว่าเคมีบำบัดแบบหลายตัวยาที่มีประสิทธิภาพอย่าง FOLFIRINOX สามารถแข่งขันกับเคมีบำบัดร่วมกับการฉายรังสีเพียงอย่างเดียวได้ โดยอัตราการรอดชีวิตโดยเฉลี่ยอยู่ที่ 21.9 และ 21.3 เดือน ตามลำดับ และไม่มีความแตกต่างทางสถิติ ซึ่งหมายความว่าคำถามในปัจจุบันจึงอยู่ที่ว่า "ใครบ้างที่ต้องการการเสริมการรักษาเฉพาะที่หลังจากการรักษาแบบทั่วร่างกายที่มีประสิทธิภาพ" มากกว่า "เคมีบำบัดหรือการฉายรังสี" [25]

การประเมินความสามารถในการผ่าตัดอีกครั้งหลังการรักษาด้วยนีโอแอดจูแวนท์มีความสำคัญอย่างยิ่ง แม้ว่าภาพถ่ายจะไม่แสดงให้เห็นการหดตัวของเนื้องอกอย่างมาก ผู้ป่วยก็อาจเป็นผู้ที่มีคุณสมบัติเหมาะสมสำหรับการผ่าตัดได้หากไม่มีการลุกลามและทีมผ่าตัดเห็นด้วย ดังนั้น ASTRO จึงเน้นย้ำถึงความจำเป็นในการตัดสินใจร่วมกันระหว่างแพทย์รังสีรักษา ศัลยแพทย์ แพทย์ผู้เชี่ยวชาญด้านมะเร็ง และแพทย์รังสีวิทยา [26]

มะเร็งระยะลุกลามเฉพาะที่: รังสีรักษามีบทบาทสำคัญมากขึ้น

ในมะเร็งระยะลุกลามเฉพาะที่ เนื้องอกได้รุกรานเส้นเลือดใหญ่ ทำให้การผ่าตัดในระยะแรกเป็นไปไม่ได้ แต่ยังไม่มีการแพร่กระจายไปยังส่วนอื่นของร่างกาย แนวทางใหม่แนะนำให้พิจารณาการรักษาด้วยเคมีบำบัดร่วมกับการฉายรังสี หรือการฉายรังสีเป็นการรักษาเฉพาะที่ขั้นสุดท้ายหลังจากเคมีบำบัดแบบหลายตัวยา หากโรคยังไม่ลุกลามไปทั่วร่างกาย [27]

เป้าหมายหลักในที่นี้คือการควบคุมเฉพาะที่ เนื้องอกตับอ่อนที่ควบคุมไม่ได้อาจแทรกซึมเข้าไปในเส้นประสาท ลำไส้เล็กส่วนต้น กระเพาะอาหาร และหลอดเลือด ทำให้เกิดอาการปวดอย่างรุนแรง เลือดออก และการอุดตันของทางเดินอาหารและน้ำดี ดังนั้น แม้ว่าการฉายรังสีจะไม่สามารถขจัดความเสี่ยงของการแพร่กระจายขนาดเล็กได้ การป้องกันการเติบโตเฉพาะที่ก็อาจมีคุณค่าทางคลินิกได้ [28]

ข้อมูลในอดีตมีผลลัพธ์ที่หลากหลาย ตัวอย่างเช่น การทดลองแบบสุ่ม LAP07 แสดงให้เห็นว่าการรักษาด้วยเคมีบำบัดร่วมกับการฉายรังสีไม่มีประโยชน์เหนือกว่าการรักษาด้วยเคมีบำบัดอย่างต่อเนื่องในแง่ของอัตราการรอดชีวิตโดยรวมหลังจากควบคุมโรคด้วยเจมซิตาบีน แม้ว่าการควบคุมโรคเฉพาะที่ก็จะดีขึ้นก็ตาม เทคโนโลยีที่ทันสมัยกว่าและการรักษาแบบทั่วร่างกายที่มีประสิทธิภาพมากขึ้นได้นำไปสู่การพิจารณาประเด็นนี้ใหม่ ดังนั้นคำแนะนำใหม่จึงไม่ได้ลบล้างข้อมูลเชิงลบก่อนหน้านี้ แต่เป็นการพยายามกำหนดบริบทที่เหมาะสมยิ่งขึ้นสำหรับการรักษาเฉพาะที่ [29]

CONKO-007 ยังเผยให้เห็นภาพที่ซับซ้อนอีกด้วย: การเพิ่มส่วนประกอบเคมีรังสีหลังจากการบำบัดแบบเหนี่ยวนำไม่ได้ปรับปรุงผลลัพธ์หลักของการผ่าตัด R0 ในประชากรที่ไม่สามารถผ่าตัดได้ในตอนแรกทั้งหมด และไม่ได้ให้ประโยชน์ด้านการอยู่รอดโดยทั่วไป แม้ว่าในผู้ป่วยที่ได้รับการผ่าตัดจริง กลยุทธ์เคมีรังสีอาจเพิ่มโอกาสในการผ่าตัดที่มีคุณภาพสูงขึ้นก็ตาม สิ่งนี้เน้นย้ำเพิ่มเติมว่าประโยชน์ของการฉายรังสีขึ้นอยู่กับการคัดเลือกผู้ป่วยหลังการรักษาแบบทั่วร่างกายเป็นอย่างมาก [30]

การเปลี่ยนแปลงทางเทคนิคที่สำคัญที่สุด: ASTRO รองรับการเพิ่มปริมาณรังสี

การฉายรังสีตับอ่อนแบบดั้งเดิมมักจำกัดอยู่ที่ปริมาณทางชีวภาพที่ค่อนข้างปานกลางเนื่องจากอยู่ใกล้กับกระเพาะอาหารและลำไส้เล็กส่วนต้น แนวทางใหม่นี้อนุญาตให้ใช้ปริมาณรังสีทำลายหรือเกือบทำลายในกรณีที่โรคลุกลามเฉพาะที่ โดยมีเงื่อนไขว่าคลินิกสามารถมองเห็นเนื้องอกได้อย่างแม่นยำและติดตามการเคลื่อนที่ของเนื้องอกได้ [31]

สำหรับการบำบัดด้วยสเตอริโอแท็กติกแบบแบ่ง 5 ครั้ง แนวทางปฏิบัติจะแยกแยะระหว่างสูตรการรักษาที่เพิ่มปริมาณรังสีน้อยกว่าปกติประมาณ 33-40 Gy ใน 5 ครั้ง และสูตรการรักษาที่เพิ่มปริมาณรังสีมากกว่า 40 Gy จนถึงประมาณ 50 Gy ใน 5 ครั้ง ภายใต้เงื่อนไขที่เหมาะสม สำหรับการบำบัดแบบแบ่งปริมาณรังสีน้อยปานกลาง ตัวเลือกการเพิ่มปริมาณรังสีอย่างหนึ่งคือประมาณ 60-67.5 Gy ใน 15 ครั้ง สูตรเหล่านี้เป็นสูตรการรักษามะเร็งเฉพาะทาง ไม่ใช่ "ใบสั่งยา" ทั่วไปสำหรับผู้ป่วยทุกคน [32]

เหตุใดความแตกต่างจึงมีความสำคัญมาก? ผลกระทบทางรังสีชีวภาพขึ้นอยู่กับขนาดของแต่ละส่วนอย่างไม่เป็นเชิงเส้น การให้รังสี 50 Gy ในห้าส่วนจะสร้างปริมาณรังสีต้านมะเร็งที่มีประสิทธิภาพทางชีวภาพสูงกว่าการกระจายปริมาณรังสีทางกายภาพที่เทียบเท่ากันแบบดั้งเดิมใน 25-30 ส่วนเล็กๆ อย่างไรก็ตาม ต้นทุนของข้อผิดพลาดทางเรขาคณิตเพียงไม่กี่มิลลิเมตรจะเพิ่มขึ้นอย่างรวดเร็ว [33]

ด้วยเหตุนี้ คำแนะนำจึงเชื่อมโยงการเพิ่มขนาดยากับเงื่อนไขทางเทคโนโลยี หากศูนย์ไม่มีการถ่ายภาพปริมาตรรายวันที่เชื่อถือได้ การตรวจสอบระบบทางเดินหายใจ และความสามารถในการปรับแผนในกรณีที่มีการแทรกซึมของกระเพาะอาหารหรือลำไส้ที่เป็นอันตราย การพยายามเพิ่มขนาดยาอาจทำให้อัตราส่วนผลประโยชน์ต่อความเป็นพิษแย่ลง [34]

ตัวอย่างโหมดต่างๆ จากคู่มือฉบับใหม่

เข้าใกล้	โครงร่างคร่าวๆ
ปริมาณยาทางเลือกปกติ	45-50.4 Gy แบ่งเป็น 25-28 ครั้ง
การฉายรังสีแบบไฮโปแฟรกชันระดับปานกลางในบริเวณที่เลือก	ประมาณ 36-37.5 Gy ใน 15 ครั้ง พร้อมกับการเพิ่มปริมาณรังสีที่เนื้องอกไปพร้อมกัน
การฉายรังสี SBRT แบบมาตรฐาน 5 ครั้ง	ประมาณ 33-40 Gy / 5
SBRT ที่เพิ่มปริมาณรังสี	>40 ถึง ≈50 Gy / 5
การแบ่งปริมาณรังสีแบบปานกลางที่เพิ่มขนาดยาขึ้น	ประมาณ 60-67.5 Gy / 15

ปริมาณยาที่เฉพาะเจาะจงขึ้นอยู่กับตำแหน่งของเนื้องอก กระเพาะอาหาร ลำไส้ หลอดเลือด การรักษาครั้งก่อน และความสามารถของศูนย์ ตารางนี้ไม่ใช่แบบแผนสำหรับการกำหนดการรักษาด้วยตนเอง [35]

เหตุใดการรักษาด้วยรังสีแบบปรับเปลี่ยนตามสถานการณ์จึงมีความสำคัญมากเช่นนี้?

ตำแหน่งของตับอ่อนเมื่อเทียบกับกระเพาะอาหารและลำไส้จะเปลี่ยนแปลงไปในแต่ละวัน แม้ว่าแผนการสแกน CT จะสมบูรณ์แบบในวันจันทร์ แต่ในวันอังคาร กระเพาะอาหารที่เต็มไปด้วยอาหารหรือตำแหน่งที่แตกต่างกันของลำไส้เล็กอาจทำให้อวัยวะที่บอบบางอยู่ในบริเวณที่มีปริมาณรังสีสูงโดยตรง การบำบัดด้วยรังสีแบบปรับเปลี่ยนได้ถูกพัฒนาขึ้นเพื่อแก้ไขปัญหานี้ [36]

ด้วยวิธีการนี้ จะมีการสร้างภาพใหม่ก่อนการแบ่งส่วน ประเมินกายวิภาคปัจจุบัน และหากจำเป็น จะคำนวณแผนใหม่ทันทีก่อนการฉายรังสี เป้าหมายไม่ใช่เพียงแค่ "ยิงโดนเนื้องอก" แต่ยังต้องแน่ใจว่าปริมาณรังสีที่อนุญาตสำหรับกระเพาะอาหาร ลำไส้เล็กส่วนต้น และลำไส้เล็กส่วนปลายเป็นไปตามขีดจำกัดที่กำหนดไว้ในแต่ละวัน [37]

หนึ่งในปัจจัยสำคัญที่กระตุ้นความสนใจในเทคโนโลยีนี้คือการทดลอง SMART (stereotactic magnetic resonance-guided on-table adaptive radiation therapy) ระยะที่ 2 แบบหลายศูนย์ ซึ่งใช้การบำบัดแบบปรับเปลี่ยนตามการนำทางด้วยคลื่นแม่เหล็กไฟฟ้าด้วยปริมาณรังสี 50 Gy ใน 5 ครั้ง ซึ่งสอดคล้องกับปริมาณรังสีที่มีประสิทธิภาพทางชีวภาพประมาณ 100 Gy ในแบบจำลองทางรังสีชีววิทยามาตรฐานสำหรับเนื้องอก [38]

อย่างไรก็ตาม ข้อแนะนำใหม่ไม่ได้ระบุว่าเครื่องเร่งอนุภาคเชิงเส้นแม่เหล็กเป็นสิ่งจำเป็นสำหรับผู้ป่วยทุกคน แนวคิดหลักนั้นกว้างกว่านั้น คือ ยิ่งปริมาณรังสีต่อครั้งสูงขึ้นและเนื้องอกอยู่ใกล้กับระบบทางเดินอาหารมากเท่าใด การถ่ายภาพคุณภาพสูง การควบคุมการเคลื่อนไหว และความสามารถในการปรับแผนการรักษาก็ยิ่งมีความสำคัญมากขึ้นเท่านั้น [39]

การรักษาด้วยรังสีต้องคำนึงถึงการแพร่กระจายในระดับจุลภาค ไม่ใช่แค่เนื้องอกที่มองเห็นได้เท่านั้น

หนึ่งในข้อกำหนดทางเทคนิคที่สำคัญคือการรักษาการครอบคลุมแบบเลือกเฉพาะของโซนความเสี่ยงทางกายวิภาคในระหว่างการรักษาด้วยรังสีในระยะก่อนผ่าตัด หลังผ่าตัด และระยะสุดท้าย กล่าวคือ ASTRO ไม่แนะนำให้กำหนดขอบเขตของเนื้องอกที่มองเห็นได้บนการสแกน CT และกำหนดปริมาณรังสีเฉพาะที่บริเวณนั้นในทุกกรณี [40]

มะเร็งตับอ่อนสามารถแพร่กระจายในระดับจุลภาคไปตามโครงสร้างหลอดเลือดและเส้นประสาท โรคนี้ไม่จำเป็นต้องมองเห็นได้จากการสแกน CT หรือ MRI แต่สามารถเป็นสาเหตุของการกลับมาเป็นซ้ำในบริเวณเดิมหลังการผ่าตัดหรือการฉายรังสีได้ [41]

ดังนั้น ด้วยการแบ่งส่วนแบบดั้งเดิมหรือการแบ่งส่วนย่อยปานกลาง ปริมาณรังสี "ทางเลือก" ที่ต่ำกว่าสามารถใช้สำหรับบริเวณทางกายวิภาคโดยรอบที่อาจเป็นโรคได้ ในขณะที่ปริมาณรังสีที่สูงกว่าจะถูกส่งไปยังเนื้องอกที่มองเห็นได้หรือขอบหลอดเลือดที่มีความเสี่ยงมากที่สุด แนวทางปฏิบัติระบุช่วงทางเลือก เช่น ประมาณ 45-50.4 Gy ใน 25-28 ครั้ง [42]

แต่ด้วยรูปแบบการทำลายเนื้อเยื่อแบบสั้น การแลกเปลี่ยนจะซับซ้อนมากขึ้น: การขยายโซนปริมาณรังสีสูงจะเพิ่มผลกระทบต่อระบบทางเดินอาหารโดยอัตโนมัติ ดังนั้น ความท้าทายในการวางแผนสมัยใหม่คือการแยกโซนความเสี่ยงและใช้ปริมาตรปริมาณรังสีหลายระดับ แทนที่จะฉายรังสีทุกอย่างด้วยปริมาณรังสีสูงเท่ากัน [43]

การกลับมาเป็นซ้ำเฉพาะที่หลังการผ่าตัด: การฉายรังสีอาจกลับมาเป็นวิธีการรักษาที่รุนแรงอีกครั้ง

หากหลังจากผ่าตัดเอาออกแล้ว มะเร็งกลับมาเป็นซ้ำในบริเวณตับอ่อนหรือโครงสร้างในภูมิภาค แต่ไม่มีการแพร่กระจายไปยังส่วนอื่นของร่างกาย คำแนะนำใหม่แนะนำให้พิจารณาการฉายรังสีหรือเคมีบำบัดร่วมกับการฉายรังสีโดยมีเป้าหมายในการรักษาให้หายขาด หากผู้ป่วยไม่เคยได้รับการฉายรังสีในบริเวณนี้มาก่อน [44]

สิ่งนี้แตกต่างจากปรัชญาการบรรเทาอาการอย่างเดียว ในกรณีที่เกิดการกำเริบแบบแยกเดี่ยวอย่างแท้จริง เนื้องอกเฉพาะที่อาจกลายเป็นตัวขับเคลื่อนหลักของการลุกลามต่อไป และการรักษาแบบเข้มข้นอาจช่วยควบคุมโรคได้ในระยะยาว อย่างไรก็ตาม ก่อนที่จะตัดสินใจเช่นนั้น สิ่งสำคัญอย่างยิ่งคือต้องตัดความเป็นไปได้ของการลุกลามของโรคในระบบที่ซ่อนอยู่ และประเมินชีววิทยาของโรค [45]

สถานการณ์จะยิ่งซับซ้อนมากขึ้นสำหรับผู้ป่วยที่เคยได้รับการฉายรังสีมาก่อน ปัจจุบัน ASTRO อนุญาตให้ฉายรังสีซ้ำได้โดยมีเงื่อนไข แต่ต้องพิจารณาแผนการรักษาก่อนหน้านี้อย่างละเอียด ปริมาณรังสีทั้งหมด และสภาพของกระเพาะอาหาร ลำไส้เล็กส่วนต้น ลำไส้เล็ก ตับ ไต และโครงสร้างหลอดเลือด [46]

แนวทางนี้เป็นไปได้ส่วนใหญ่ด้วยเทคโนโลยีสเตอริโอแท็กติกและแบบปรับเปลี่ยนได้ที่ทันสมัย แต่หลักฐานสนับสนุนยังอ่อนแอกว่าการรักษาเบื้องต้นมาก ดังนั้น การฉายรังสีซ้ำควรดำเนินการในศูนย์ที่สามารถสร้างแผนที่ปริมาณรังสีครั้งก่อนและประเมินภาระทางชีวภาพสะสมต่อเนื้อเยื่อปกติได้ [47]

การเปลี่ยนแปลงที่ผิดปกติที่สุดคือ ปัจจุบันมีการพิจารณาใช้การฉายรังสีแม้ในกรณีที่มะเร็งแพร่กระจายในขอบเขตจำกัด

ตามธรรมเนียมแล้ว การตรวจพบการแพร่กระจายของมะเร็งตับอ่อนมักจะทำให้การรักษาเปลี่ยนไปเป็นแนวทางแบบทั่วร่างกายโดยอัตโนมัติ กล่าวคือ เคมีบำบัดกลายเป็นวิธีการรักษาหลัก ในขณะที่รังสีรักษาใช้เพื่อบรรเทาอาการเป็นหลัก เอกสารฉบับใหม่แนะนำให้พิจารณาการรักษาเฉพาะที่ของรอยโรคที่แพร่กระจายทั้งหมดหรือแต่ละจุดในกรณีที่มีการแพร่กระจายเพียงเล็กน้อยหรือมีการลุกลามเพียงเล็กน้อย [48]

โรคโอลิโกเมตาสแตติก หมายถึงการแพร่กระจายจำนวนจำกัด ทำให้ในทางทฤษฎีแล้วสามารถกำจัดจุดกำเนิดที่ทราบทั้งหมดได้ด้วยวิธีทางกายภาพ โอลิโกโปรเกรสชันเป็นสถานการณ์ที่แตกต่างออกไปเล็กน้อย: การรักษาแบบทั่วร่างกายยังคงควบคุมโรคส่วนใหญ่ได้ แต่จุดกำเนิดหนึ่งจุดหรือมากกว่านั้นกลับดื้อยาและเริ่มเติบโต การฉายรังสีเฉพาะที่ของจุดกำเนิดดังกล่าวอาจช่วยขจัดความจำเป็นในการเปลี่ยนการรักษาแบบทั่วร่างกายที่มีประสิทธิภาพในทันที [49]

แรงผลักดันที่สำคัญสำหรับทิศทางนี้มาจากการทดลองแบบสุ่มระยะที่ 2 EXTEND กลุ่มผู้ป่วยมะเร็งตับอ่อนประกอบด้วยผู้ป่วยที่มีรอยโรคแพร่กระจายไม่เกิน 5 รอย การเพิ่มการบำบัดเฉพาะที่ที่มุ่งเป้าไปที่การแพร่กระจายเข้ากับการรักษาทั่วร่างกายช่วยปรับปรุงการอยู่รอดโดยปราศจากความคืบหน้าทางสถิติ อัตราส่วนความเสี่ยงสำหรับความคืบหน้าหรือการเสียชีวิตคือ 0.43 [50]

อย่างไรก็ตาม EXTEND เป็นการศึกษาขนาดเล็ก: การวิเคราะห์หลักรวมผู้ป่วยประมาณ 40 ราย ดังนั้นคำแนะนำใหม่จึงยังคงเป็นแบบมีเงื่อนไขมากกว่าจะเป็นแบบทั่วไป ยังไม่มีการพิสูจน์ว่าควรใช้การฉายรังสีกับมะเร็งแพร่กระจายหลายจุดในผู้ป่วยทุกรายที่มีการแพร่กระจายในวงจำกัด และยังไม่มีการยืนยันที่แน่ชัดถึงประโยชน์ต่อการอยู่รอดโดยรวมในการทดลองระยะที่ 3 ขนาดใหญ่ [51]

เหตุใด EXTEND จึงเปลี่ยนบทสนทนา

พารามิเตอร์	ขยาย
ออกแบบ	การศึกษาแบบสุ่มระยะที่ 2
การแพร่กระจาย	≤5
การเปรียบเทียบ	การรักษาแบบทั่วร่างกาย + สหวิชาชีพ เทียบกับ การรักษาแบบทั่วร่างกายเพียงอย่างเดียว
กลุ่มผู้ป่วยโรคตับอ่อน	ผู้ป่วยประมาณ 40 ราย
ผลลัพธ์หลัก	การรอดชีวิตโดยปราศจากความคืบหน้าของโรค
อัตราความเสี่ยงของการลุกลาม/เสียชีวิต	0.43
ความเป็นพิษรุนแรง MDT ≥ ระดับ 3	ไม่ได้ระบุไว้ในการศึกษา
เพียงพอสำหรับมาตรฐานสากลหรือไม่?	เลขที่

[52]

การฉายรังสีเพื่อบรรเทาอาการ: ความเจ็บปวดยังคงเป็นข้อบ่งชี้ที่สำคัญที่สุด

การรักษาเฉพาะที่แบบเข้มข้นไม่เหมาะสำหรับผู้ป่วยมะเร็งตับอ่อนระยะลุกลามทุกคน อย่างไรก็ตาม การฉายรังสีสามารถลดอาการของเนื้องอกได้อย่างรวดเร็ว ดังนั้น ASTRO จึงแนะนำให้ใช้สำหรับการบรรเทาอาการปวด เลือดออกในเนื้องอก หรือการอุดตัน หากกายวิภาคและสภาพของผู้ป่วยเอื้ออำนวยต่อการรักษา [53]

อาการปวดที่เกี่ยวข้องกับการมีส่วนร่วมของเส้นประสาทรอบลำต้นของหลอดเลือดแดงซีลิแอคมีลักษณะเฉพาะ อาการปวดนี้บางครั้งต้องใช้ยาแก้ปวดกลุ่มโอปิออยด์ในปริมาณสูงและทำให้คุณภาพชีวิตแย่ลงอย่างมาก การฉายรังสีสามารถลดภาระของเนื้องอกและการอักเสบในโครงสร้างเหล่านี้ได้ แม้ว่าการรักษาจะไม่สามารถรักษาให้หายขาดได้อีกต่อไป [54]

การศึกษา PAINPANC ในอนาคตใช้รูปแบบการรักษาแบบสั้น 24 Gy โดยแบ่งเป็น 3 ครั้ง ครั้งละ 8 Gy สัปดาห์ละครั้ง ในผู้ป่วยที่มีอาการปวดปานกลางถึงรุนแรง พบว่าอาการปวดลดลงอย่างมีนัยสำคัญทางคลินิก และความต้องการยาแก้ปวดมอร์ฟีนลดลง แม้ว่าการศึกษาจะมีขนาดเล็กและไม่ได้สุ่มก็ตาม[55]

แนวทางดังกล่าวยังอนุญาตให้ใช้ยาในปริมาณที่เข้มข้นขึ้นเพื่อบรรเทาอาการปวดในผู้ป่วยที่ได้รับการคัดเลือกอย่างระมัดระวัง หากอายุขัยและสภาพโดยรวมของผู้ป่วยเหมาะสมกับการรักษาที่ซับซ้อนมากขึ้น อย่างไรก็ตาม ในการดูแลแบบประคับประคอง เป้าหมายนั้นแตกต่างกันโดยพื้นฐาน ไม่ใช่ปริมาณยาที่สูงสุด แต่เป็นการบรรเทาอาการให้ได้มากที่สุดโดยมีภาระการรักษาน้อยที่สุด [56]

IMRT, SBRT, IGRT และ Adaptive RT หมายถึงอะไร?

การรักษาด้วยรังสีแบบปรับความเข้ม (IMRT) ช่วยให้สามารถปรับความเข้มของลำแสงแต่ละลำและกำหนดรูปร่างการกระจายปริมาณรังสีรอบเนื้องอกสามมิติที่ซับซ้อนได้ ซึ่งมีความสำคัญอย่างยิ่งสำหรับตับอ่อนเนื่องจากอยู่ใกล้กับกระเพาะอาหาร ลำไส้เล็กส่วนต้น ตับ ไต และไขสันหลัง ASTRO เน้นย้ำการใช้เทคนิคแบบคอนฟอร์มอลที่ทันสมัยเป็นพื้นฐานสำหรับการรักษาที่ปลอดภัย [57]

การรักษาด้วยรังสีโดยใช้ภาพนำทาง (IGRT) หมายถึงการตรวจสอบตำแหน่งเป้าหมายทันทีก่อนการฉายรังสีแต่ละครั้ง สำหรับตับอ่อน การทำเครื่องหมายเพียงครั้งเดียวหนึ่งสัปดาห์ก่อนการรักษานั้นไม่เพียงพอ เนื่องจากอวัยวะภายในมีการเคลื่อนที่ทุกวัน ดังนั้นคำแนะนำใหม่จึงกำหนดให้การถ่ายภาพทุกวันเป็นส่วนสำคัญของการส่งมอบปริมาณรังสีที่ปลอดภัย [58]

SBRT – การรักษาด้วยรังสีแบบสเตอริโอแท็กติก – จะให้ปริมาณรังสีสูงในจำนวนครั้งน้อย เช่น 5 ครั้ง ข้อดีคือระยะเวลาการรักษาสั้น และสามารถเพิ่มปริมาณรังสีทางชีวภาพให้กับเนื้องอกได้อย่างมีนัยสำคัญ ข้อเสียคือมีโอกาสผิดพลาดน้อยมาก การเคลื่อนไหวของลำไส้เพียงไม่กี่มิลลิเมตรก็สามารถสร้างความแตกต่างได้มากกว่าการรักษาแบบดั้งเดิมที่ใช้เวลาหลายสัปดาห์ [59]

Adaptive RT ก้าวไปอีกขั้น: แผนการรักษาสามารถคำนวณใหม่ได้ก่อนการฉายรังสีแต่ละครั้ง โดยคำนึงถึงตำแหน่งปัจจุบันของกระเพาะอาหาร ลำไส้ และเนื้องอก นี่คือเหตุผลที่ ASTRO แนะนำให้ปรับเปลี่ยนสำหรับ SBRT ที่เพิ่มปริมาณรังสี—เทคโนโลยีนี้ช่วยให้สามารถพยายามเพิ่มปริมาณรังสีให้กับเนื้องอกโดยไม่ต้องเพิ่มความเสี่ยงต่อความเสียหายของอวัยวะข้างเคียงตามสัดส่วน [60]

เทคโนโลยี	เธอกำลังทำอะไรอยู่?
อิมเมจที	ก่อให้เกิดการกระจายปริมาณยาที่ซับซ้อน
IGRT	ตรวจสอบตำแหน่งของเนื้องอกก่อนการฉายรังสีแต่ละครั้ง
การจัดการการเคลื่อนไหว	คำนึงถึงการเคลื่อนไหวขณะหายใจ
สบีอาร์ที	การให้ยาในปริมาณสูงแต่แบ่งให้ในจำนวนน้อยครั้ง
การฉายรังสีโดยใช้ MRI เป็นแนวทาง	การถ่ายภาพ MRI ของเนื้อเยื่ออ่อน
การตอบสนองแบบปรับตัวได้	คำนวณแผนใหม่สำหรับกายวิภาคศาสตร์ของวันนั้นๆ
การเพิ่มขนาดยา	เพิ่มปริมาณทางชีวภาพของเนื้องอกเอง

[61]

เหตุใดคำแนะนำจึงไม่ได้หมายความว่ายิ่งปริมาณสูงยิ่งดี

การเพิ่มขนาดยาเป็นสิ่งที่สมเหตุสมผลทางชีววิทยา: มะเร็งตับอ่อนค่อนข้างดื้อต่อยาขนาดปานกลาง และการออกฤทธิ์เฉพาะที่ที่เข้มข้นขึ้นอาจเพิ่มโอกาสในการควบคุมในระยะยาว อย่างไรก็ตาม เนื้องอกแทบจะไม่แยกออกจากระบบทางเดินอาหารที่ไวต่อยา ดังนั้นขอบเขตการรักษาจึงยังคงแคบ [62]

ปริมาณรังสีสูงที่ลำไส้เล็กส่วนต้นหรือกระเพาะอาหารอาจนำไปสู่การเกิดแผล การตกเลือด การตีบตัน หรือการทะลุ ดังนั้น การบำบัดด้วยการทำลายเนื้อเยื่ออย่างปลอดภัยจึงต้องมีการจำกัดปริมาณรังสีอย่างเข้มงวดต่ออวัยวะที่มีความเสี่ยง และบางครั้งแพทย์จะลดปริมาณรังสีที่ให้กับส่วนของเนื้องอกที่อยู่ติดกับลำไส้โดยเจตนา [63]

นอกจากนี้ ยังไม่มีการทดลองแบบสุ่มขนาดใหญ่ที่แสดงให้เห็นอย่างชัดเจนว่า SBRT แบบทำลายล้างสมัยใหม่ช่วยเพิ่มอัตราการรอดชีวิตโดยรวมของผู้ป่วยมะเร็งระยะลุกลามเฉพาะที่ทั้งหมดเมื่อเทียบกับเคมีบำบัดที่เหมาะสมและขนาดยามาตรฐาน ข้อมูลที่น่าประทับใจส่วนใหญ่มาจากการทดลองระยะที่ 2 และศูนย์เฉพาะทาง [64]

ดังนั้น การตีความคำแนะนำใหม่ที่ถูกต้องคือ การเพิ่มขนาดยาสามารถพิจารณาได้อย่างเหมาะสมในผู้ป่วยที่เหมาะสม หากเทคนิคดังกล่าวอนุญาตให้ทำได้อย่างปลอดภัย แทนที่จะเป็น “ผู้ป่วยทุกคนควรได้รับ 50 Gy ในห้าครั้ง” [65]

แนวทางปฏิบัติระบุอะไรบ้าง และไม่ได้ระบุอะไรบ้าง

การตีความที่ถูกต้อง	การตีความที่ไม่ถูกต้อง
บทบาทของรังสีรักษาในการรักษามะเร็งตับอ่อนได้ขยายวงกว้างขึ้น	การรักษาด้วยรังสีเป็นสิ่งจำเป็นสำหรับทุกคน
การฉายรังสีแบบนีโอแอดจูแวนท์เป็นที่ยอมรับได้ในกรณีที่โรคสามารถผ่าตัดได้	ได้รับการพิสูจน์แล้วว่าดีกว่าการผ่าตัดสำหรับทุกคน
ในกรณีที่การผ่าตัดมีโอกาสสำเร็จค่อนข้างจำกัด การฉายรังสีได้รับการสนับสนุนมากกว่า	หลังจากนี้ การดำเนินการดังกล่าวจะสามารถเกิดขึ้นได้อย่างแน่นอน
ในกรณีที่โรคลุกลามเฉพาะที่ การฉายรังสีช่วยควบคุมโรคในบริเวณนั้นได้ดีขึ้น	รับประกันได้ว่าจะช่วยเพิ่มอัตราการรอดชีวิตโดยรวม
การเพิ่มขนาดยาอย่างค่อยเป็นค่อยไปสามารถนำมาใช้ได้ในศูนย์การแพทย์สมัยใหม่	ยิ่งปริมาณสูง ยิ่งดี
การรักษาด้วย SBRT แบบปรับเปลี่ยนได้ช่วยเพิ่มความแม่นยำ	มันกำจัดสารพิษได้อย่างสมบูรณ์
การฉายรังสีหลังผ่าตัดมีประโยชน์ในผู้ป่วย pN0 บางราย	เป็นสิ่งที่จำเป็นต้องทำหลังการผ่าตัดทุกครั้ง
สามารถฉายรังสีซ้ำได้	การฉายรังสีซ้ำให้กับผู้ป่วยรายใดก็ได้นั้นปลอดภัย
ในผู้ป่วยบางราย การแพร่กระจายของมะเร็งไปยังอวัยวะอื่นเพียงเล็กน้อย สามารถรักษาได้เฉพาะที่	มะเร็งที่แพร่กระจายสามารถรักษาให้หายขาดได้ด้วยการฉายรังสี
การบำบัดด้วยรังสีแบบประคับประคองช่วยลดอาการต่างๆ	มันเข้ามาแทนที่การรักษาแบบทั่วร่างกาย

[66]

ยังมีคำถามอะไรอีกบ้างที่ยังไม่ได้รับคำตอบ?

คำถามหลักที่ยังไม่ได้รับการแก้ไขคือใครได้รับประโยชน์จากการบำบัดที่ได้รับการปรับปรุงในระดับท้องถิ่นกันแน่ ในมะเร็งตับอ่อน ผู้ป่วยบางรายมีการแพร่กระจายไปยังส่วนอื่นของร่างกายอย่างรวดเร็วโดยไม่คำนึงถึงการควบคุมในระดับท้องถิ่น และสำหรับผู้ป่วยเหล่านี้ การฉายรังสีที่รุนแรงเพิ่มเติมอาจไม่มีเวลาเพียงพอที่จะให้ประโยชน์ทางคลินิก [67]

ดังนั้น การคัดเลือกทางชีวภาพหลังจากการบำบัดแบบทั่วร่างกายเป็นเวลาหลายเดือนจึงมีความสำคัญมากขึ้นเรื่อยๆ หากเนื้องอกยังคงอยู่เฉพาะที่และไม่มีรอยโรคใหม่ปรากฏขึ้น นี่อาจเป็นสัญญาณบ่งชี้ถึงชีววิทยาที่ดีขึ้นและเป็นข้อโต้แย้งสำหรับการรักษาเฉพาะที่ที่เข้มข้นขึ้น อย่างไรก็ตาม ระยะเวลาที่เหมาะสมที่สุดของเคมีบำบัดแบบ "เลือก" ดังกล่าวยังไม่ได้รับการกำหนดอย่างแน่ชัด [68]

พื้นที่สำคัญที่สองคือการผสมผสานระหว่างการฉายรังสีกับตัวแทนเป้าหมายใหม่ ASTRO เน้นย้ำถึงตัวแทนที่กำลังพัฒนาอย่างรวดเร็วซึ่งกำหนดเป้าหมายการส่งสัญญาณ RAS โดยเฉพาะ เนื่องจากการเปลี่ยนแปลง KRAS เป็นลักษณะโมเลกุลที่สำคัญของมะเร็งท่อตับอ่อนส่วนใหญ่ หากการรักษาแบบทั่วร่างกายมีประสิทธิภาพมากขึ้นอย่างมีนัยสำคัญ การกำหนดเป้าหมายเฉพาะจุดอาจมีความสำคัญมากยิ่งขึ้น [69]

สุดท้ายนี้ จำเป็นต้องมีการเปรียบเทียบโดยตรงของกลยุทธ์การให้ยาที่แตกต่างกัน ได้แก่ เคมีบำบัดร่วมกับการฉายรังสีแบบคลาสสิก การแบ่งปริมาณรังสีแบบปานกลาง และการฉายรังสี SBRT แบบทำลายล้างห้าครั้ง ปัจจุบัน แนวทางใหม่นี้อนุญาตให้ใช้กลยุทธ์ได้หลายแบบ แทนที่จะประกาศว่าเทคโนโลยีใดเทคโนโลยีหนึ่งเป็นผู้ชนะโดยรวม [70]

การเปลี่ยนแปลงหลักของ ASTRO-2026 ในรูปแบบตารางเดียว

สถานการณ์ทางคลินิก	บทบาทของการรักษาด้วยรังสี
มะเร็งที่สามารถผ่าตัดออกได้	การรักษาด้วยเคมีบำบัดและรังสีรักษาก่อนการผ่าตัด - มีเงื่อนไข
การผ่าตัดแบบกึ่งผ่าตัดได้	แนะนำให้ทำการฉายรังสี/เคมีบำบัดก่อนผ่าตัด
หลังการผ่าตัด	เลือกเฉพาะจุด หลังจากการรักษาแบบทั่วร่างกาย ข้อมูลใหม่โดยเฉพาะสำหรับ pN0
พบได้ทั่วไปในท้องถิ่น	การฉายรังสี/การฉายรังสีร่วมกับการให้เคมีบำบัดหลังการให้เคมีบำบัดแบบหลายองค์ประกอบ
ไม่สามารถผ่าตัดได้เนื่องจากปัญหาสุขภาพ	RT/CRT อาจเป็นการรักษาเฉพาะที่ที่ได้ผลเด็ดขาด
การเพิ่มขนาดยา	แนะนำให้พิจารณาใช้ในงานด้านการสร้างภาพและการจัดการการเคลื่อนไหวสมัยใหม่
สบีอาร์ที	การรักษาที่ใช้เวลาสั้นและมีความแม่นยำสูง รวมถึงวิธีการเพิ่มขนาดยา
การตอบสนองแบบปรับตัวได้	แนะนำสำหรับ SBRT ที่เพิ่มปริมาณยา
การกลับมาเป็นซ้ำในบริเวณเดิมโดยไม่เคยได้รับการฉายรังสีมาก่อน	การฉายรังสีแบบรุนแรงเป็นไปได้
การกลับมาเป็นซ้ำหลังจากเคยได้รับการฉายรังสีมาก่อน	การฉายรังสีซ้ำเป็นไปได้ภายใต้เงื่อนไขบางประการ
โอลิโกเมตาซิส	การรีเทคดาวน์เฉพาะที่ของจุดโฟกัสทั้งหมด/บางส่วนนั้น เป็นไปได้ในบางเงื่อนไข
โอลิโกโปรเกรสชั่น	รังสีบำบัดสามารถทำลายจุดดื้อยาแต่ละจุดได้
ความเจ็บปวด	แนะนำให้ใช้การฉายรังสีเพื่อบรรเทาอาการ
เลือดออก/การอุดตัน	แนะนำให้ใช้การฉายรังสีเพื่อบรรเทาอาการ
ปรัชญาพื้นฐาน	การรักษาแบบทั่วร่างกาย + การรักษาเฉพาะที่ที่เลือกใช้ตามความเหมาะสม

ผลลัพธ์

แนวทางปฏิบัติใหม่ของ ASTRO แสดงให้เห็นถึงการเปลี่ยนแปลงที่สำคัญในทัศนคติเกี่ยวกับการรักษาด้วยรังสีในมะเร็งตับอ่อน ปัจจุบันไม่ได้มองว่าเป็นเพียงการรักษาเสริมสำหรับสถานการณ์ทางคลินิกที่จำกัดเพียงไม่กี่กรณีอีกต่อไป การฉายรังสีก่อนการผ่าตัด การรักษาเฉพาะที่อย่างเด็ดขาดสำหรับเนื้องอกที่ลุกลามเฉพาะที่ การเพิ่มปริมาณรังสี การฉายรังสีซ้ำ และการรักษามะเร็งแพร่กระจายที่เลือกไว้ ได้ถูกรวมเข้าไว้ในกลยุทธ์ที่ทันสมัยเพียงกลยุทธ์เดียว [71]

จุดยืนที่มั่นคงที่สุดยังคงอยู่สำหรับโรคที่สามารถผ่าตัดได้แบบกึ่งๆ และโรคที่ลุกลามเฉพาะที่ ซึ่งการควบคุมเฉพาะที่มีความสำคัญทางคลินิกอย่างชัดเจน สำหรับโรคที่สามารถผ่าตัดได้ตามปกติ คำแนะนำยังคงมีเงื่อนไข เนื่องจากงานวิจัยในปัจจุบันยังไม่สามารถระบุได้ว่าการเพิ่มการฉายรังสีมีความจำเป็นสำหรับผู้ป่วยทุกราย [72]

ในด้านเทคโนโลยี การเปลี่ยนแปลงที่สำคัญที่สุดคือความสามารถของ ASTRO ในการรองรับการเพิ่มปริมาณรังสีแบบทำลายเนื้อเยื่อได้ถึงประมาณ 50 Gy ในห้าครั้งภายใต้เงื่อนไขที่เหมาะสม อย่างไรก็ตาม การส่งมอบปริมาณรังสีสูงนั้นแยกไม่ออกจากการถ่ายภาพที่มีความแม่นยำสูง การควบคุมการหายใจ และการปรับแผนการรักษา มิฉะนั้น ความพยายามในการปรับปรุงการควบคุมเฉพาะที่อาจเพิ่มความเสียหายต่อระบบทางเดินอาหารที่อยู่ใกล้เคียง [73]

พื้นที่ใหม่ที่สุดในเชิงแนวคิดคือมะเร็งที่มีการแพร่กระจายแบบจำกัด การทดลอง EXTEND ขนาดเล็กแบบสุ่มแสดงให้เห็นถึงการปรับปรุงอย่างมีนัยสำคัญทางสถิติในอัตราการรอดชีวิตโดยปราศจากความคืบหน้าของโรคด้วยการเพิ่มการบำบัดเฉพาะที่ที่มุ่งเป้าไปที่การแพร่กระจายเข้ากับการรักษาแบบทั่วร่างกาย และขณะนี้ ASTRO อนุญาตให้ใช้วิธีนี้ในผู้ป่วยที่ได้รับการคัดเลือกอย่างระมัดระวัง อย่างไรก็ตาม นี่เป็นเพียงจุดเริ่มต้นของกลยุทธ์ใหม่ ไม่ใช่การพิสูจน์ว่าการฉายรังสีเฉพาะที่สามารถแทนที่การรักษาแบบทั่วร่างกายในมะเร็งตับอ่อนที่มีการแพร่กระจายได้ [74]

ดังนั้น ข้อสรุปหลักของแนวทางปฏิบัติสามารถสรุปได้ดังนี้: รังสีรักษาสมัยใหม่กำลังกลายเป็นเครื่องมือสำหรับการควบคุมเฉพาะที่ที่เลือกทางชีววิทยา—ก่อนการผ่าตัด หลังเคมีบำบัด ระหว่างการกำเริบ และบางครั้งแม้กระทั่งในกรณีที่มีการแพร่กระจายในวงจำกัด แต่ประสิทธิภาพของมันไม่ได้ขึ้นอยู่กับปริมาณเกรย์เพียงอย่างเดียว แต่ยังขึ้นอยู่กับการเลือกผู้ป่วยที่ถูกต้อง จังหวะเวลาในการรักษา และความแม่นยำทางเทคโนโลยีด้วย [75]

แหล่งข่าว

Chuong MD, Jethwa KR, Ludmir E. และคณะการรักษาด้วยรังสีสำหรับมะเร็งตับอ่อน: แนวทางปฏิบัติทางคลินิกของ ASTRO วารสาร Practical Radiation Oncology เผยแพร่ทางออนไลน์เมื่อวันที่ 11 สิงหาคม 2569 เอกสารฉบับนี้เป็นแนวทางปฏิบัติทางคลินิกของสมาคมรังสีวิทยาแห่งอเมริกา (American Society for Radiation Oncology) และเป็นการปรับปรุงคำแนะนำจากปี 2562

แนวทางนี้ครอบคลุมถึงมะเร็งตับอ่อนที่สามารถผ่าตัดได้ ผ่าตัดได้ยาก มะเร็งระยะลุกลามเฉพาะที่ มะเร็งที่กลับมาเป็นซ้ำ มะเร็งที่มีการแพร่กระจายไปยังอวัยวะอื่นเพียงเล็กน้อย และมะเร็งที่มีอาการ รวมถึงปริมาณรังสีและการแบ่งปริมาณรังสี การฉายรังสีแบบ SBRT การฉายรังสีแบบปรับเปลี่ยน การฉายรังสีซ้ำ การกำหนดเป้าหมาย และการบูรณาการกับการรักษาด้วยยาและการผ่าตัด

ดอย: 10.1016/j.prro.2026.07.002.