แนวทางการรักษาโรคอ้วนฉบับใหม่: ยาเซมากลูไทด์และทิร์เซพาไทด์ได้รับการสนับสนุนอย่างมาก และแนะนำว่าไม่ควรหยุดการรักษาโดยไม่มีเหตุผล

ปัจจุบันวงการแพทย์มองโรคอ้วนไม่ใช่ปัญหาชั่วคราวของ "น้ำหนักเกิน" อีกต่อไป แต่มองว่าเป็นโรคเรื้อรังที่เกิดขึ้นซ้ำๆ ซึ่งมักต้องได้รับการรักษาในระยะยาว และบางครั้งอาจต้องรักษาตลอดชีวิต แนวทางนี้เป็นพื้นฐานของคำแนะนำที่ปรับปรุงใหม่จากกระทรวงกิจการทหารผ่านศึกของสหรัฐฯ และกระทรวงกลาโหมของสหรัฐฯ ซึ่งได้สรุปและตีพิมพ์เผยแพร่ในวารสาร Annals of Internal Medicine

หนึ่งในความเปลี่ยนแปลงที่สำคัญที่สุดเกี่ยวข้องกับการรักษาด้วยยา คณะผู้เชี่ยวชาญได้แนะนำอย่างยิ่งให้ใช้ยาเซมากลูไทด์หรือทิร์เซพาไทด์เพื่อลดน้ำหนักและรักษาน้ำหนักในผู้ใหญ่ที่มีดัชนีมวลกายอย่างน้อย 30 กิโลกรัมต่อตารางเมตร หรือ 27 กิโลกรัมต่อตารางเมตรในกรณีที่มีโรคที่เกี่ยวข้องกับโรคอ้วน การรักษาด้วยยาไม่ได้ถือเป็นการทดแทนการควบคุมอาหารและการออกกำลังกาย แต่เป็นการใช้ร่วมกับโปรแกรมการปรับเปลี่ยนวิถีชีวิตแบบครบวงจร

การเปลี่ยนแปลงที่สำคัญไม่แพ้กันคือระยะเวลาในการรักษา หากยาได้ผลดีและผู้ป่วยทนต่อยาได้ดี ผู้เชี่ยวชาญไม่แนะนำให้หยุดยาโดยอัตโนมัติเมื่อถึงน้ำหนักเป้าหมายแล้ว เนื่องจากมักส่งผลให้น้ำหนักเพิ่มขึ้นอีกครั้ง แนวทางปฏิบัติระบุไว้อย่างชัดเจนว่าการรักษาในระยะยาวมักจำเป็นเพื่อรักษาระดับผลลัพธ์ อย่างไรก็ตาม ยังไม่มีหลักฐานเพียงพอที่จะแนะนำกลยุทธ์ทั่วไปในการลดขนาดยาหรือเพิ่มช่วงเวลาระหว่างการให้ยาหลังจากการลดน้ำหนัก

แต่แนวทางใหม่นี้ไม่ได้จำกัดอยู่แค่ยา GLP-1 (glucagon-like peptide) ที่ได้รับความนิยมเท่านั้น เอกสารฉบับนี้มีข้อแนะนำ 23 ข้อ ครอบคลุมถึงการวินิจฉัยโรค โภชนาการ การออกกำลังกาย การตีตราคนอ้วน ยา การใส่บอลลูนในกระเพาะอาหาร การผ่าตัดกระเพาะอาหารด้วยกล้อง และการผ่าตัดลดน้ำหนักเพื่อรักษาภาวะเมตาบอลิซึมผิดปกติ แนวคิดหลักคือการปรับการรักษาให้เหมาะสมกับแต่ละบุคคลและปรับเปลี่ยนไปเรื่อยๆ ตามกาลเวลา คล้ายกับการรักษาโรคความดันโลหิตสูงหรือโรคเบาหวาน

ประเด็นสำคัญในคำแนะนำที่ได้รับการปรับปรุงใหม่

คำถาม	ตำแหน่งใหม่
โรคอ้วนถูกมองอย่างไร?	โรคเรื้อรังที่ต้องได้รับการดูแลรักษาในระยะยาว
พื้นฐานของการรักษา	โปรแกรมแบบครบวงจร: โภชนาการ + การออกกำลังกาย + การเปลี่ยนแปลงพฤติกรรม
เซมากลูไทด์	คำแนะนำอย่างยิ่งสำหรับข้อบ่งชี้ที่เหมาะสม
ทิร์เซพาไทด์	คำแนะนำอย่างยิ่งสำหรับข้อบ่งชี้ที่เหมาะสม
การหยุดใช้ยาที่มีประสิทธิภาพ	โดยทั่วไปแล้วไม่แนะนำให้ทำเช่นนั้น แม้ว่าน้ำหนักจะลดลงไปแล้วก็ตาม
ลดขนาดยาหลังลดน้ำหนัก	ยังไม่มีหลักฐานเพียงพอสำหรับโครงการที่เป็นสากล
การผ่าตัดลดน้ำหนัก	ถือเป็นวิธีการรักษาที่มีประสิทธิภาพในระยะยาว
การผ่าตัดกระเพาะอาหารแบบส่องกล้อง	เพิ่มเป็นตัวเลือกแยกต่างหาก
ผลิตภัณฑ์เสริมอาหาร	ไม่แนะนำสำหรับผู้ที่ต้องการควบคุมน้ำหนักอย่างมีนัยสำคัญทางคลินิก
จำนวนคำแนะนำ	23
DOI ของสิ่งพิมพ์	10.7326/ANNALS-26-00676

ปัจจุบันโรคอ้วนถูกมองว่าเป็นโรคเรื้อรังมากกว่าเป็นเพียง "โปรแกรมลดน้ำหนัก" ในระยะสั้น

แนวทางฉบับใหม่นี้ได้ระบุหลักการสำคัญประการหนึ่งไว้อย่างชัดเจน นั่นคือ โรคอ้วนเป็นโรคเรื้อรังที่ต้องได้รับการดูแลรักษาตลอดชีวิต นี่เป็นการเปลี่ยนแปลงครั้งสำคัญจากแบบจำลองดั้งเดิมที่แนะนำให้ควบคุมอาหารเป็นเวลาหลายเดือน ลดน้ำหนักได้ตามเป้าหมาย แล้วก็ยุติการดูแลทางการแพทย์อย่างมีประสิทธิภาพ

เหตุผลของแนวทางนี้มาจากด้านสรีรวิทยา หลังจากลดน้ำหนักแล้ว ร่างกายจะกระตุ้นกลไกที่ส่งเสริมให้น้ำหนักกลับเพิ่มขึ้นอีกครั้ง ได้แก่ สัญญาณความหิวและความอิ่ม การใช้พลังงาน และการเปลี่ยนแปลงองค์ประกอบอื่นๆ ในการควบคุมน้ำหนัก ดังนั้น การที่น้ำหนักกลับเพิ่มขึ้นอีกครั้งหลังจากลดน้ำหนักได้สำเร็จจึงไม่ได้หมายความว่าขาดความตั้งใจหรือ "วินัยไม่ดี" เสมอไป คู่มือทางการแพทย์ของ VA/DoD ระบุไว้อย่างชัดเจนว่า โรคอ้วนเป็นภาวะที่การตอบสนองทางสรีรวิทยาที่ปรับตัวได้หลังจากการลดน้ำหนักมีส่วนทำให้น้ำหนักกลับเพิ่มขึ้นอีกครั้ง

หลักการอีกประการหนึ่งของข้อแนะนำนี้สืบเนื่องมาจากข้อแรก คือ การรักษาควรเป็นไปอย่างต่อเนื่องและปรับเปลี่ยนได้ตามสถานการณ์ แพทย์และผู้ป่วยสามารถเริ่มต้นด้วยการเปลี่ยนแปลงวิถีชีวิตอย่างครอบคลุม เพิ่มยาหากจำเป็น เปลี่ยนยาหากไม่ได้ผลหรือผู้ป่วยทนต่อยาได้ไม่ดี และในผู้ป่วยที่เหมาะสม อาจพิจารณาการรักษาด้วยการส่องกล้องหรือการผ่าตัด สิ่งเหล่านี้ไม่ใช่กลยุทธ์ที่แข่งขันกัน แต่เป็นองค์ประกอบที่แตกต่างกันของระบบเดียวกัน

ผู้เขียนยังเน้นย้ำถึงการตัดสินใจร่วมกัน ไม่ใช่แค่ตัวเลขบนตาชั่งเท่านั้นที่สำคัญ แต่ยังรวมถึงโรคแทรกซ้อน สภาพการทำงานของร่างกาย ความปลอดภัยในการรักษา ความต้องการของผู้ป่วย ค่าใช้จ่ายและความพร้อมของวิธีการรักษา ประสบการณ์การลดน้ำหนักก่อนหน้านี้ และโอกาสในการปฏิบัติตามกลยุทธ์ที่เลือกในระยะยาวด้วย

รูปแบบการรักษาแบบเรื้อรังแตกต่างจากแนวทางเดิมอย่างไร?

แบบจำลองระยะสั้น	แบบจำลองเรื้อรังสมัยใหม่
"ฉันต้องลดน้ำหนัก"	จำเป็นต้องปรับปรุงสุขภาพและควบคุมโรค
การควบคุมอาหารเป็นเวลาหลายเดือน	กลยุทธ์ระยะยาว
น้ำหนักที่ได้ตามเป้าหมาย - การรักษาเสร็จสิ้น	หลังจากลดน้ำหนักได้แล้ว คุณจำเป็นต้องรักษาน้ำหนักที่ลดลงไว้ให้ได้
การน้ำหนักเพิ่มขึ้นถือเป็น "ความล้มเหลวของผู้ป่วย"	มีการพิจารณากลไกทางสรีรวิทยาของการกลับมาเป็นซ้ำ
ยานี้ออกฤทธิ์ชั่วคราว	สามารถใช้งานในระยะยาวได้หากจำเป็น
วิธีการรักษาวิธีหนึ่ง	การผสมผสานระหว่างการปรับเปลี่ยนวิถีชีวิต การใช้ยา และการรักษา เป็นไปได้
แผนคงที่	การประเมินผลและปรับเปลี่ยนการรักษาอย่างสม่ำเสมอ

[1]

ดัชนีมวลกายอย่างเดียวไม่เพียงพอ แพทย์ควรพิจารณาความเสี่ยงด้านสุขภาพที่แท้จริง

สำหรับผู้ใหญ่ แนวทางปฏิบัติยังคงใช้ดัชนีมวลกายเป็นเครื่องมือคัดกรองที่ใช้ได้จริง โดยทั่วไปแล้ว ค่าระหว่าง 25 ถึง 29.9 กิโลกรัมต่อตารางเมตรจัดอยู่ในเกณฑ์น้ำหนักเกิน ในขณะที่ 30 ขึ้นไปจัดอยู่ในเกณฑ์โรคอ้วน สำหรับผู้ที่มีเชื้อสายเอเชีย เอกสารระบุเกณฑ์ที่ต่ำกว่า เนื่องจากความเสี่ยงต่อโรคเมตาบอลิซึมอาจเพิ่มขึ้นได้แม้จะมีดัชนีมวลกายต่ำกว่าก็ตาม

อย่างไรก็ตาม การเปลี่ยนแปลงที่สำคัญคือ ดัชนีมวลกาย (BMI) เพียงอย่างเดียวไม่เพียงพอที่จะเข้าใจความเสี่ยงของแต่ละบุคคล ผู้ป่วยสองรายที่มี BMI เท่ากันอาจแตกต่างกันอย่างมากในระดับไขมันในช่องท้อง เส้นรอบเอว ความดันโลหิต ระดับน้ำตาลในเลือด ไขมันในเลือด การมีภาวะไขมันพอกตับ ภาวะหยุดหายใจขณะหลับ และข้อจำกัดในการทำงานของร่างกาย ดังนั้น บทความที่ตีพิมพ์ในวารสาร Annals of Internal Medicineจึงเน้นย้ำถึงการใช้ BMI ร่วมกับเส้นรอบเอวและบริบททางคลินิก

อัลกอริทึมทางคลินิกให้แนวทางสำหรับรอบเอวที่เพิ่มขึ้น: 102 เซนติเมตรสำหรับผู้ชายและ 88 เซนติเมตรสำหรับผู้หญิง และ 90 และ 80 เซนติเมตรสำหรับผู้ที่มีเชื้อสายเอเชีย ตามลำดับ อัตราส่วนรอบเอวต่อความสูงอย่างน้อย 0.50 ก็ถูกกล่าวถึงว่าเป็นตัวบ่งชี้ความเสี่ยงที่เพิ่มขึ้นเช่นกัน ตัวบ่งชี้เหล่านี้ช่วยในการประเมินการสะสมของเนื้อเยื่อไขมันบริเวณกลางลำตัวอย่างคร่าวๆ

อย่างไรก็ตาม คำแนะนำอย่างเป็นทางการของกลุ่มผู้เชี่ยวชาญนั้นค่อนข้างระมัดระวัง เนื่องจากข้อมูลที่มีอยู่ยังไม่เพียงพอที่จะประกาศว่าการวัดไขมันในร่างกายแบบใดแบบหนึ่งเป็นเครื่องมือที่ดีที่สุดในการปรับปรุงผลลัพธ์ทางคลินิก นี่เป็นข้อแตกต่างที่สำคัญ ผู้เชี่ยวชาญไม่ได้ปฏิเสธดัชนีมวลกายหรือรอบเอว แต่พวกเขาเตือนว่าการวินิจฉัยและการรักษาไม่สามารถลดทอนลงเหลือเพียงตัวเลขทางมานุษยวิทยาเพียงตัวเดียวได้

ปัจจุบันมีการเสนอให้พิจารณาอะไรบ้างเมื่อประเมินผู้ป่วย

ตัวบ่งชี้	มันใช้สำหรับอะไร?
ดัชนีมวลกาย	การคัดกรองเบื้องต้นอย่างรวดเร็ว
พลศาสตร์ของน้ำหนัก	แสดงให้เห็นถึงการเปลี่ยนแปลงสถานะเมื่อเวลาผ่านไป
รอบเอว	สะท้อนให้เห็นถึงภาวะอ้วนลงพุงโดยประมาณ
ความดันโลหิต	การประเมินความเสี่ยงโรคหัวใจและหลอดเลือด
การเผาผลาญกลูโคสและคาร์โบไฮเดรต	การตรวจหาภาวะก่อนเป็นเบาหวานและโรคเบาหวาน
ลิปิด	การประเมินความเสี่ยงด้านเมตาบอลิซึม
ตับ	การตรวจหาโรคไขมันสะสมในตับและพังผืดในตับ
ภาวะหยุดหายใจขณะหลับและภาวะแทรกซ้อนอื่นๆ	มีอิทธิพลต่อการเลือกวิธีการรักษา
สถานะการทำงาน	บางครั้งตัวเลขน้ำหนักตัวนั้นสำคัญกว่าเสียอีก

[2]

การควบคุมอาหารและการออกกำลังกายยังคงเป็นสิ่งสำคัญ แต่ผู้เชี่ยวชาญยังไม่พบ "อาหารที่ดีที่สุด"

แม้ว่าจะมีตัวยาที่มีประสิทธิภาพมากขึ้นแล้ว แต่คำแนะนำต่างๆ ก็ไม่ได้ลดความสำคัญของการเปลี่ยนแปลงวิถีชีวิตลง คณะผู้เชี่ยวชาญแนะนำอย่างยิ่งให้ผู้ใหญ่ที่มีน้ำหนักเกินหรือเป็นโรคอ้วนได้รับการแทรกแซงอย่างครบวงจร ซึ่งรวมถึงวิธีการทางพฤติกรรม โภชนาการ และการออกกำลังกายไปพร้อมๆ กัน

เพื่อลดน้ำหนัก การควบคุมอาหารต้องสร้างสมดุลพลังงานเชิงลบ โดยเฉลี่ยแล้ว ร่างกายต้องบริโภคพลังงานน้อยกว่าที่ใช้ไป อย่างไรก็ตาม คำแนะนำเหล่านี้ไม่ได้ระบุว่าอาหารชนิดใดชนิดหนึ่งดีที่สุด หลังจากตรวจสอบงานวิจัยที่มีอยู่ ผู้เชี่ยวชาญสรุปว่ามีหลักฐานไม่เพียงพอที่จะแนะนำวิธีการควบคุมอาหารแบบใดแบบหนึ่งว่าดีที่สุดสำหรับการลดน้ำหนักและการรักษาน้ำหนัก

นั่นหมายความว่า อาหารที่มีคาร์โบไฮเดรตต่ำ อาหารแบบเมดิเตอร์เรเนียน อาหารไขมันต่ำปานกลาง หรืออาหารประเภทอื่นๆ อาจเหมาะสมกับผู้ป่วยแต่ละราย ตราบใดที่อาหารนั้นให้พลังงานที่เพียงพอ สารอาหารที่เหมาะสม และสามารถรับประทานได้อย่างต่อเนื่องในระยะยาว เกณฑ์สำคัญที่สุดในทางปฏิบัติไม่ใช่ชื่อของอาหาร แต่คือความปลอดภัย คุณภาพ ความสามารถในการรับประทาน และความสามารถของแต่ละบุคคลในการปฏิบัติตามอาหารนั้นเป็นเวลาหลายเดือนและหลายปี

ในส่วนของกิจกรรม เอกสารฉบับนี้อนุญาตให้ทำกิจกรรมได้แทบทุกประเภทเพื่อเป็นส่วนประกอบของการควบคุมน้ำหนักและการปรับปรุงสุขภาพ แต่เพื่อเพิ่มประสิทธิภาพโดยรวมของความเป็นอยู่ที่ดี เอกสารแนะนำให้ผสมผสานการออกกำลังกายแบบแอโรบิกที่มีความเข้มข้นปานกลางหรือสูงเข้ากับการฝึกความแข็งแรงของกล้ามเนื้อ ซึ่งมีความสำคัญอย่างยิ่งในช่วงลดน้ำหนักอย่างมาก เพราะเป้าหมายไม่ใช่แค่การลดไขมัน แต่ยังรวมถึงการรักษามวลกล้ามเนื้อและสมรรถภาพทางกายด้วย

การเปลี่ยนแปลงวิถีชีวิตอย่างครอบคลุมนั้นประกอบด้วยอะไรบ้าง?

ส่วนประกอบ	ควรแนะนำอะไรบ้าง?
โภชนาการ	การขาดแคลนพลังงาน
อาหารเฉพาะที่ดีที่สุด	ไม่ได้ติดตั้ง
งานด้านพฤติกรรม	องค์ประกอบบังคับของโครงการแบบครบวงจร
กิจกรรมทางกายภาพ	ประเภทใดก็ได้ที่สามารถใช้งานได้ก็เหมาะสม
เพื่อสุขภาพที่ดีที่สุด	แอโรบิก + การฝึกความแข็งแรง
หลังจากลดน้ำหนักแล้ว	ดำเนินโครงการต่อไปเพื่อรักษาระดับผลลัพธ์
บริการช่วยเหลือทางโทรศัพท์	สามารถใช้แทนหรือใช้ร่วมกับการพบปะแบบตัวต่อตัวได้
รูปแบบดิจิทัลที่บังคับใช้หนึ่งรูปแบบ	มีหลักฐานไม่เพียงพอ

[3]

ยาเซมากลูไทด์และทิร์เซพาไทด์ได้รับการแนะนำในระดับสูงสุดเท่าที่จะเป็นไปได้

ประเด็นทางเภสัชวิทยาที่โดดเด่นที่สุดคือ การแนะนำอย่างยิ่งให้ใช้ยาเซมากลูไทด์และทิร์เซพาไทด์ ยาเหล่านี้แนะนำให้ใช้เพื่อการลดน้ำหนักและควบคุมน้ำหนัก ควบคู่ไปกับการปรับเปลี่ยนวิถีชีวิตอย่างครบวงจร ในผู้ใหญ่ที่มีดัชนีมวลกายอย่างน้อย 30 กิโลกรัมต่อตารางเมตร หรืออย่างน้อย 27 กิโลกรัมต่อตารางเมตรในกรณีที่มีภาวะแทรกซ้อนที่เกี่ยวข้องกับโรคอ้วน

วิธีการนี้แตกต่างอย่างสิ้นเชิงจากยาเก่าส่วนใหญ่ เซมากลูไทด์ออกฤทธิ์หลักผ่านตัวรับกลูคากอนไลค์เปปไทด์-1 ในขณะที่ทิร์เซพาไทด์ออกฤทธิ์พร้อมกันทั้งต่อตัวรับกลูโคสดีเพนเดนต์อินซูลินโทรปิกโพลีเปปไทด์และตัวรับกลูคากอนไลค์เปปไทด์-1 กลไกทั้งสองช่วยลดความอยากอาหารและเปลี่ยนแปลงการควบคุมการรับประทานอาหารตามธรรมชาติ แทนที่จะเพียงแค่ "ระงับความต้องการกิน" ด้วยความตั้งใจ ในตารางยาของ VA/DoD ยาทั้งสองชนิดถูกจัดอยู่ในกลุ่มยาลดน้ำหนัก

ข้อแนะนำเพิ่มเติมอีกประการหนึ่งเกี่ยวข้องกับผู้ที่มีภาวะก่อนเป็นเบาหวานหรือเบาหวานชนิดที่ 2 สำหรับผู้ป่วยที่มีน้ำหนักเกินหรือเป็นโรคอ้วนที่มีภาวะดังกล่าว กลุ่มผู้เชี่ยวชาญแนะนำให้ใช้ยาที่มีส่วนประกอบของสารกระตุ้นตัวรับเปปไทด์คล้ายกลูคากอนชนิดที่ 1 ควบคู่ไปกับโปรแกรมการปรับเปลี่ยนวิถีชีวิตอย่างครอบคลุม ข้อแนะนำนี้มีระดับความอ่อนกว่าข้อแนะนำเฉพาะสำหรับเซมากลูไทด์และทิร์เซพาไทด์เพื่อการควบคุมน้ำหนัก

คำว่า "แข็งแกร่ง" ในที่นี้หมายถึงระบบ GRADE โดยเฉพาะ ซึ่งเป็นวิธีการที่คำนึงถึงคุณภาพของหลักฐาน ความสมดุลระหว่างประโยชน์และอันตราย ความต้องการของผู้ป่วย ความพร้อมใช้งาน และปัจจัยอื่นๆ ไม่ได้หมายความว่าเซมากลูไทด์หรือทิร์เซพาไทด์เหมาะสมสำหรับผู้ที่เป็นโรคอ้วนทุกคน ข้อห้ามใช้ ความทนทานต่อยา โรคร่วม ผลข้างเคียงที่อาจเกิดขึ้น และความต้องการของผู้ป่วยยังคงเป็นองค์ประกอบสำคัญในการตัดสินใจ

ใครบ้างที่ควรรับประทานเซมากลูไทด์หรือทิร์เซพาไทด์?

สถานการณ์ทางคลินิก	คำแนะนำ
ดัชนีมวลกาย ≥30 กก./ตร.ม.	ใช่ แข็งแกร่ง
ดัชนีมวลกาย ≥27 กก./ตร.ม. + โรคที่เกี่ยวข้องกับโรคอ้วน	ใช่ แข็งแกร่ง
เป้าหมายคือการลดน้ำหนักในระยะเริ่มต้น	ใช่
เป้าหมายคือการรักษาน้ำหนักที่ลดลงไว้ให้คงที่	ใช่
โดยไม่ต้องเปลี่ยนแปลงวิถีชีวิตของคุณ	ข้อแนะนำดังกล่าวพิจารณาการใช้ยาควบคู่ไปกับการรักษาแบบองค์รวม
ผู้ป่วยทั้งหมดโดยอัตโนมัติ	เลขที่
การเลือกใช้ยา	รายบุคคล

[4]

วลีที่ว่า "ถ้าคุณลดน้ำหนักได้ คุณก็หยุดทานยาได้" ไม่ถือเป็นกฎที่ชัดเจนอีกต่อไปแล้ว

เอกสารฉบับใหม่นี้ให้ความสำคัญเป็นพิเศษกับคำถามที่ว่าเกิดอะไรขึ้นหลังจากลดน้ำหนักได้สำเร็จแล้ว ก่อนหน้านี้ การรักษาโรคอ้วนส่วนใหญ่มักใช้แบบจำลองตามระยะเวลา คือ ผู้ป่วยรับประทานยา ลดน้ำหนักได้ตามเป้าหมาย แล้วจึงหยุดการรักษา อย่างไรก็ตาม การศึกษาล่าสุดแสดงให้เห็นว่าน้ำหนักมักเพิ่มขึ้นหลังจากหยุดการรักษาด้วยยาที่มีประสิทธิภาพแล้ว นี่คือเหตุผลที่คำแนะนำใหม่นี้ไม่แนะนำให้หยุดยาโดยอัตโนมัติ

โดยทั่วไปแล้ว คำแนะนำไม่ให้หยุดยาถือว่า "อ่อน" ซึ่งหมายความว่าอนุญาตให้มีข้อยกเว้นเฉพาะบุคคลได้ ผู้เชี่ยวชาญระบุอย่างชัดเจนว่าต้องพิจารณาคุณลักษณะและความต้องการของผู้ป่วย การหยุดยาอาจจำเป็นเนื่องจากผลข้างเคียง การตั้งครรภ์ ข้อห้ามใช้ ค่าใช้จ่าย ยาไม่ได้ผล หรือสถานการณ์ทางคลินิกอื่นๆ

อย่างไรก็ตาม หลักการรักษาเองก็เปลี่ยนแปลงไปอย่างมาก หากความดันโลหิตกลับสู่ภาวะปกติด้วยยาต้านความดันโลหิต ก็ไม่ได้หมายความว่าไม่จำเป็นต้องใช้ยาอีกต่อไป ในทำนองเดียวกัน ในกรณีของโรคอ้วน การที่น้ำหนักตัวกลับสู่ภาวะปกติในระหว่างการรักษาอาจเป็นผลมาจากการรักษาอย่างต่อเนื่อง ไม่ใช่หลักฐานว่าแนวโน้มทางชีวภาพที่จะมีน้ำหนักเพิ่มขึ้นหายไปแล้ว ซึ่งสอดคล้องกับจุดยืนทั่วไปของ VA/DoD เกี่ยวกับลักษณะเรื้อรังและกำเริบซ้ำของโรค

อย่างไรก็ตาม กลุ่มวิจัยไม่พบข้อมูลเพียงพอที่จะตอบคำถามทั่วไปอีกข้อหนึ่ง คือ เป็นไปได้หรือไม่ที่จะเปลี่ยนไปใช้ยาในขนาดที่ต่ำกว่า หรือฉีดยาน้อยลงหลังจากบรรลุเป้าหมายแล้ว ข้อแนะนำข้อที่ 16 ระบุไว้อย่างชัดเจนว่า มีหลักฐานไม่เพียงพอทั้งในด้านสนับสนุนหรือคัดค้านการลดขนาดยาหรือความถี่ในการให้ยาเพื่อรักษาระดับผลลัพธ์ที่ได้ ดังนั้น "ขนาดยาเพื่อการบำรุงรักษา" สำหรับแต่ละบุคคลจึงยังคงเป็นหัวข้อที่จำเป็นต้องมีการวิจัยเพิ่มเติม

แนวทางปฏิบัติกล่าวถึงการรักษาแบบต่อเนื่องอย่างไรบ้าง?

คำถาม	คำตอบ
จำเป็นต้องหยุดใช้ยาหลังจากบรรลุเป้าหมายแล้วหรือไม่?	เลขที่
ทำไม	มักเกิดภาวะน้ำหนักเพิ่มขึ้นหลังจากหยุดใช้ยา
การรักษานี้สามารถทำได้ในระยะยาวหรือไม่?	ใช่
การรักษาจำเป็นต้องทำตลอดชีวิตเสมอหรือไม่?	ไม่จำเป็นเสมอไป การตัดสินใจเป็นเรื่องส่วนบุคคล
ทุกคนสามารถลดขนาดยาลงได้หรือไม่หลังจากลดน้ำหนักแล้ว?	มีหลักฐานไม่เพียงพอ
ทุกคนสามารถเพิ่มช่วงเวลาระหว่างการให้ยาแต่ละครั้งได้หรือไม่?	มีหลักฐานไม่เพียงพอ
การประเมินราคาใหม่เป็นประจำนั้นจำเป็นหรือไม่?	ใช่

[5]

ยาชนิดอื่นยังมีอยู่: คำแนะนำต่างๆ ยังคงมีทางเลือกอื่นๆ อีกหลายอย่าง

แม้ว่าจะมีการสนับสนุนอย่างมากสำหรับเซมากลูไทด์และทิร์เซพาไทด์ แต่แนวทางใหม่ไม่ได้จำกัดการรักษาโรคอ้วนทางการแพทย์ไว้เฉพาะยาเหล่านี้เท่านั้น การใช้ฟีนเทอร์มีนร่วมกับโทพิราเมตแบบออกฤทธิ์นานและลิรากลูไทด์ก็ได้รับการแนะนำสำหรับการลดน้ำหนักและการรักษาน้ำหนักให้อยู่ในระดับดัชนีมวลกาย (BMI) เดียวกันเช่นกัน แต่คำแนะนำสำหรับยาเหล่านี้มีความเข้มงวดน้อยกว่า

อีกทางเลือกหนึ่งคือ นาลเทรกโซน ร่วมกับ บูโปรพิออน ชนิดออกฤทธิ์นาน แนะนำให้ใช้ในผู้ที่มีดัชนีมวลกายอย่างน้อย 30 หรือ 27 ขึ้นไปในกรณีที่มีความผิดปกติที่เกี่ยวข้องกับโรคอ้วน แต่คำแนะนำก็ยังไม่แข็งแรงนัก หมายความว่า การเลือกใช้ยาควรพิจารณาให้เหมาะสมกับประวัติของผู้ป่วยแต่ละรายอย่างรอบคอบ

สิ่งที่น่าสนใจเป็นพิเศษคือรายชื่อยาที่คณะผู้เชี่ยวชาญพิจารณาว่าหลักฐานไม่เพียงพอที่จะแนะนำให้ใช้เป็นวิธีการลดน้ำหนักโดยเฉพาะ ซึ่งได้แก่ ออร์ลิสแตท เมตฟอร์มิน สารยับยั้งโซเดียม-กลูโคสโคทรานสปอร์เตอร์-2 และพรามลินไทด์ นี่ไม่ได้หมายความว่ายาเหล่านี้ไม่มีผลต่อน้ำหนักตัวหรือไม่มีข้อบ่งชี้ทางการแพทย์ ถ้อยคำดังกล่าวหมายความเพียงว่า จากผลลัพธ์ที่ประเมินและวิธีการปรับปรุงข้อมูล คณะผู้เชี่ยวชาญไม่สามารถแนะนำให้ใช้หรือไม่ใช้ยาเหล่านี้เป็นวิธีการรักษาโรคอ้วนโดยเฉพาะได้

สำหรับการรักษาด้วยฟีนเทอร์มีนเพียงอย่างเดียว และยาในกลุ่มซิมพาโทมิเมติกอื่นๆ ที่ใช้กันมานาน ข้อมูลเกี่ยวกับการรักษาระดับน้ำหนักที่ลดลงให้คงที่นั้นยังมีไม่เพียงพอ ดังนั้น สูตรการรักษาใหม่นี้จึงแสดงให้เห็นถึงความแตกต่างอย่างมีนัยสำคัญในด้านเภสัชบำบัด กล่าวคือ ยาต่างๆ ไม่ได้ถูกมองว่าเป็นกลุ่มเดียวกันที่เรียกกันว่า "ยาลดน้ำหนัก" อีกต่อไป แต่มีความแตกต่างกันในด้านคุณภาพของหลักฐาน ระยะเวลาของผล และความสามารถในการรักษาระดับน้ำหนักที่ลดลงให้คงที่

หลักเกณฑ์จัดลำดับยาอย่างไร

ยา/วิธีการรักษา	ตำแหน่งงานของ VA/DoD
เซมากลูไทด์	คำแนะนำอย่างยิ่ง
ทิร์เซพาไทด์	คำแนะนำอย่างยิ่ง
ฟีนเทอร์มีน/โทพิราเมตแบบออกฤทธิ์นาน	คำแนะนำที่ไม่ชัดเจน
ลิรากลูไทด์	คำแนะนำที่ไม่ชัดเจน
แนลเทรกโซน/บูโปรพิออน	คำแนะนำที่ไม่ชัดเจน
ออร์ลิสแตท	ข้อมูลไม่เพียงพอที่จะแนะนำว่าควรเห็นด้วยหรือไม่เห็นด้วย
เมตฟอร์มินเป็นยาที่ใช้เฉพาะในการลดน้ำหนัก	ข้อมูลไม่เพียงพอ
สารยับยั้งโซเดียม-กลูโคสโคทรานสปอร์เตอร์ชนิดที่ 2 สำหรับการลดน้ำหนักโดยเฉพาะ	ข้อมูลไม่เพียงพอ
Pramlintide เป็นยาที่ใช้สำหรับลดน้ำหนักโดยเฉพาะ	ข้อมูลไม่เพียงพอ

[6]

แพทย์ควรตรวจสอบยาอื่นๆ ที่ผู้ป่วยกำลังรับประทานอยู่ ซึ่งอาจเป็นสาเหตุให้มีน้ำหนักเพิ่มขึ้น

อีกส่วนที่สำคัญแต่ไม่เด่นชัดนักในเอกสารฉบับนี้คือ การวิเคราะห์ยาที่ทำให้เกิดโรคอ้วน ซึ่งก็คือยาสำหรับรักษาโรคอื่นๆ ที่อาจทำให้มีน้ำหนักเพิ่มขึ้น ผู้เชี่ยวชาญเชื่อว่าควรตรวจสอบรายการยาที่ผู้ป่วยใช้ทั้งหมดเป็นประจำ และควรเลือกยาทางเลือกที่ไม่ส่งผลต่อน้ำหนักตัวเมื่อทำได้ในทางคลินิก

คู่มือยาของ VA/DoD ระบุว่ายาต้านโรคจิต ยาต้านเศร้า ยาต้านโรคลมชัก ยาควบคุมอารมณ์ และยาลดระดับน้ำตาลในเลือดจำนวนหนึ่ง อาจทำให้มีน้ำหนักเพิ่มขึ้นได้ ตัวอย่างเช่น ในกลุ่มยาต้านโรคลมชัก ยา pregabalin, gabapentin, valproic acid และ divalproex ถูกระบุว่าอาจทำให้น้ำหนักเพิ่มขึ้นได้

อย่างไรก็ตาม คำแนะนำนี้ไม่ได้หมายความว่าควรหยุดยาหรือเปลี่ยนยาเหล่านั้นด้วยตนเองเพื่อจุดประสงค์ในการลดน้ำหนัก เอกสารดังกล่าวเน้นย้ำถึงความจำเป็นในการรักษาแบบเฉพาะบุคคล และสำหรับยาต้านโรคลมชัก เอกสารระบุอย่างชัดเจนว่าการควบคุมอาการชักยังคงเป็นสิ่งสำคัญที่สุด การรักษาภาวะที่เป็นสาเหตุควรคำนึงถึงประโยชน์และความเสี่ยงเสมอ

แนวทางนี้แสดงให้เห็นว่าการรักษาโรคอ้วนนั้นซับซ้อนเพียงใด บางครั้งผู้ป่วยอาจรับประทานอาหารที่มีประโยชน์และออกกำลังกาย แต่ในขณะเดียวกันก็รับประทานยาหลายชนิดที่ส่งเสริมการเพิ่มน้ำหนัก การแก้ไขปัจจัยนี้—หากมีทางเลือกอื่นที่เทียบเท่าและปลอดภัย—สามารถเป็นส่วนหนึ่งของแผนโดยรวมควบคู่ไปกับยาที่ใช้รักษาโรคอ้วนได้

ตัวอย่างปัจจัยเกี่ยวกับยาที่แนะนำให้พิจารณา

หมวดหมู่	ตัวอย่างที่อาจเกี่ยวข้องกับการเพิ่มน้ำหนัก
ยาต้านโรคจิตบางชนิด	โอแลนซาพีน, เควดิอาพีน, โคลซาพีน เป็นต้น
ยาแก้ซึมเศร้าบางชนิด	เมอร์ทาซาพีน เป็นยาในกลุ่มสารยับยั้งการดูดซึมเซโรโทนินแบบเลือก (SSRIs) ซึ่งเป็นยาในกลุ่มไตรไซคลิก
ยาต้านโรคลมชัก/ยาควบคุมอารมณ์	เพรกาบาลิน, กาบาเพนติน, วาลโปรเอต, ลิเธียม
ยารักษาโรคเบาหวานบางชนิด	อินซูลิน, อนุพันธ์ซัลโฟนิลยูเรีย, ไทอะโซลิดีนไดโอน
กลยุทธ์ที่เป็นไปได้	หากมีทางเลือกอื่นที่ปลอดภัย ควรพิจารณาทางเลือกที่ไม่ทำให้น้ำหนักเพิ่มขึ้น

ไม่แนะนำให้หยุดใช้ยาที่แพทย์สั่งด้วยตนเองเนื่องจากยาเหล่านั้นมีผลต่อน้ำหนักตัว

[7]

ปัจจุบันวิธีการส่องกล้องและวิธีการผ่าตัดถูกรวมอยู่ใน “ลำดับขั้น” การรักษาเดียวกัน

เอกสารฉบับปรับปรุงนี้ให้ความสำคัญอย่างมากกับวิธีการที่อยู่ระหว่างการใช้ยาและการผ่าตัดลดน้ำหนักแบบดั้งเดิม สำหรับการลดน้ำหนักชั่วคราว เอกสารอนุญาตให้ใช้บอลลูนในกระเพาะอาหารควบคู่ไปกับโปรแกรมปรับเปลี่ยนวิถีชีวิตอย่างครอบคลุมในผู้ป่วยที่มีดัชนีมวลกายอย่างน้อย 30 โดยต้องเป็นไปตามแนวทางของสำนักงานคณะกรรมการอาหารและยาแห่งสหรัฐอเมริกา (FDA) ข้อแนะนำนี้ได้รับการประเมินว่าอ่อนแอ

ทางเลือกใหม่คือการผ่าตัดกระเพาะอาหารแบบส่องกล้อง (Endoscopic Sleeve Gastrectomy) วิธีการนี้เกี่ยวข้องกับการเย็บแผลผ่านกล้องส่องตรวจเข้าไปในกระเพาะอาหารจากภายใน เพื่อลดความสามารถในการทำงานของกระเพาะอาหารโดยไม่ต้องผ่าตัดเปิดหน้าท้องตามปกติ กระทรวงกิจการทหารผ่านศึกและกระทรวงกลาโหมแนะนำให้พิจารณาวิธีนี้ควบคู่ไปกับโปรแกรมปรับเปลี่ยนวิถีชีวิตแบบครบวงจรสำหรับผู้ใหญ่ที่มีดัชนีมวลกาย 30 ขึ้นไป อย่างไรก็ตาม คำแนะนำนี้ยังไม่แข็งแกร่งนัก เนื่องจากข้อมูลระยะยาวที่มีอยู่อย่างจำกัดเมื่อเทียบกับวิธีการผ่าตัดที่ได้รับการศึกษามามากกว่า

เพื่อการลดน้ำหนักอย่างยั่งยืน แนวทางแนะนำให้ทำการผ่าตัดเพื่อรักษาโรคเมตาบอลิกและโรคอ้วนสำหรับผู้ที่มีดัชนีมวลกายอย่างน้อย 35 หรือ 30 ขึ้นไปในกรณีที่เป็นโรคเบาหวานชนิดที่ 2 นี่สะท้อนให้เห็นถึงแนวโน้มในปัจจุบันที่เปลี่ยนไปจากเกณฑ์การรักษาด้วยการผ่าตัดที่สูงมากในอดีต โดยเฉพาะอย่างยิ่งเมื่อโรคอ้วนได้ก่อให้เกิดภาวะแทรกซ้อนทางเมตาบอลิกที่ร้ายแรงแล้ว

หลักการสำคัญของเอกสารฉบับนี้ระบุไว้อย่างชัดเจนว่า การผ่าตัดลดน้ำหนักมีประสิทธิภาพในการลดน้ำหนัก และโดยเฉพาะอย่างยิ่งสามารถช่วยปรับปรุงอาการของโรคเบาหวานชนิดที่ 2 ได้ อย่างไรก็ตาม การผ่าตัดไม่ได้ถูกมองว่าเป็น "วิธีแก้ปัญหาแบบครั้งเดียวจบ" แต่ต้องมีการคัดเลือกผู้ป่วยเฉพาะราย การติดตามผล และการตรวจสอบด้านอาหารและค่าทางห้องปฏิบัติการอย่างต่อเนื่อง

เมื่อพิจารณาขั้นตอนต่างๆ

วิธี	ใครบ้างที่ได้รับเชิญให้พิจารณา
บอลลูนในกระเพาะอาหาร	ดัชนีมวลกาย ≥30 กก./ตร.ม. น้ำหนักลดลงชั่วคราว
การผ่าตัดกระเพาะอาหารแบบส่องกล้อง	ดัชนีมวลกาย ≥30 กก./ตร.ม.
ศัลยกรรมเมตาบอลิก/บาริแอทริก	ดัชนีมวลกาย ≥35 กก./ตร.ม.
การผ่าตัดรักษาโรคเบาหวานประเภทที่ 2	สามารถพิจารณาได้ตั้งแต่ค่าดัชนีมวลกาย ≥30 กก./ตร.ม. ขึ้นไป
การเปลี่ยนแปลงวิถีชีวิตอย่างครอบคลุม	บำรุงรักษาเป็นส่วนหนึ่งของการรักษา
หลังจากขั้นตอนต่างๆ	จำเป็นต้องมีการติดตามผลในระยะยาว

[8]

ผลิตภัณฑ์เสริมอาหารและผลิตภัณฑ์เผาผลาญไขมันได้รับการแนะนำในทางตรงกันข้าม

แม้ว่าหลักฐานเชิงประจักษ์เกี่ยวกับยาที่ใช้รักษาโรคอ้วนจะขยายตัวอย่างมาก แต่ผู้เชี่ยวชาญกลับไม่พบหลักฐานใด ๆ ที่จะสนับสนุนความหวังในแง่ดีเช่นเดียวกันสำหรับผลิตภัณฑ์เสริมอาหารและผลิตภัณฑ์เสริมอาหารเพื่อสุขภาพ หลักการสำคัญในเอกสารระบุไว้อย่างชัดเจนว่าผลิตภัณฑ์เหล่านี้ไม่ได้ช่วยลดน้ำหนักหรือควบคุมน้ำหนักได้อย่างมีนัยสำคัญทางคลินิก

ข้อแนะนำแยกต่างหากข้อที่ 23 แนะนำไม่ให้ใช้ผลิตภัณฑ์เสริมอาหารหรือสารอาหารเสริมเพื่อการควบคุมน้ำหนักที่มีนัยสำคัญทางคลินิก แม้ว่าคำแนะนำนี้จะค่อนข้างอ่อน แต่ทิศทางของข้อแนะนำนี้แตกต่างอย่างชัดเจนจากคำแนะนำสำหรับเซมากลูไทด์ ไทร์เซพาไทด์ และยาที่ได้รับอนุญาตอื่นๆ อีกหลายชนิด

ความแตกต่างนี้มีความสำคัญอย่างยิ่งในตลาดที่เต็มไปด้วยผลิตภัณฑ์มากมายที่โฆษณาว่าเป็น "ตัวเร่งการเผาผลาญ" "ตัวบล็อกคาร์โบไฮเดรต" หรือ "ตัวเผาผลาญไขมันจากธรรมชาติ" เพียงแค่สารจากพืชมีฤทธิ์ทางชีวภาพไม่ได้หมายความว่าจะนำไปสู่การลดน้ำหนักที่ยั่งยืนและมีนัยสำคัญทางคลินิกในการศึกษาแบบควบคุมเสมอไป

ผู้เขียนได้ชี้ให้เห็นความแตกต่างอย่างชัดเจนระหว่างการรักษาโรคเรื้อรังด้วยยาและการค้าผลิตภัณฑ์เสริมอาหาร การมีตัวยาใหม่ที่มีประสิทธิภาพไม่ได้หมายความว่าผลิตภัณฑ์ทั้งหมดที่อ้างว่ามีผลต่อความอยากอาหารหรือการเผาผลาญจะกลายเป็นวิธีการรักษาโรคอ้วนที่ได้รับการพิสูจน์แล้วโดยอัตโนมัติ

คำแนะนำต่างๆ กล่าวถึงผลิตภัณฑ์เสริมอาหารอย่างไรบ้าง?

คำแถลง	ตำแหน่ง
ผลิตภัณฑ์เสริมอาหารช่วยให้ลดน้ำหนักได้อย่างมีนัยสำคัญทางคลินิก	ยังไม่ได้รับการยืนยัน
ผลิตภัณฑ์เสริมอาหารได้รับการแนะนำให้ใช้เป็นวิธีการรักษาโรคอ้วน	เลขที่
สามารถใช้ทดแทนยาที่ได้รับการพิสูจน์แล้วได้	เลขที่
"ธรรมชาติ" หมายถึง มีประสิทธิภาพ	เลขที่
คำแนะนำจาก VA/DoD	คำแนะนำที่ไม่ชัดเจนสำหรับการใช้เพื่อควบคุมน้ำหนัก

[9]

อคติเรื่องน้ำหนักตัวได้กลายเป็นประเด็นทางการบำบัดที่แตกต่างออกไปเป็นครั้งแรก

โรคอ้วนนั้นมักมาพร้อมกับทัศนคติเชิงลบ—ความคิดที่ว่าภาวะนี้เกิดจากความตั้งใจที่อ่อนแอ ความขี้เกียจ หรือการขาดการควบคุมตนเองโดยสิ้นเชิง แต่ความเข้าใจสมัยใหม่เกี่ยวกับโรคนี้ได้คำนึงถึงปฏิสัมพันธ์ที่ซับซ้อนมากขึ้นระหว่างชีววิทยา พันธุกรรม สภาพแวดล้อม และปัจจัยทางสังคม นี่คือเหตุผลที่แนวทางใหม่ให้ความสำคัญเป็นพิเศษกับทัศนคติเชิงลบเกี่ยวกับน้ำหนักตัวที่ฝังลึกอยู่ในจิตใจ

คณะผู้เชี่ยวชาญแนะนำให้ใช้การบำบัดทางความคิดและพฤติกรรมสำหรับผู้ที่ประสบกับความรู้สึกถูกตีตราภายในอย่างรุนแรงเกี่ยวกับน้ำหนักตัว คำแนะนำนี้อาจไม่แข็งแกร่งนัก แต่การมีอยู่ของคำแนะนำนี้แสดงให้เห็นถึงการเปลี่ยนแปลงในแนวทางการรักษา นั่นคือ สภาพจิตใจของผู้ป่วยถูกพิจารณาว่าเป็นส่วนหนึ่งของการดูแลทางการแพทย์ ไม่ใช่สิ่งที่นึกถึงทีหลัง

อคติทางสังคมอาจขัดขวางการรักษา ผู้คนอาจหลีกเลี่ยงการดูแลทางการแพทย์เนื่องจากประสบการณ์เชิงลบในอดีต ปกปิดพฤติกรรมการกิน มองว่าการเพิ่มน้ำหนักเป็นความล้มเหลวส่วนตัว หรือหยุดการรักษา ดังนั้น คำแนะนำจึงเน้นความเห็นอกเห็นใจ ทัศนคติที่ไม่ตัดสิน และการตัดสินใจร่วมกัน

แบบจำลองโรคอ้วนเรื้อรังช่วยเปลี่ยนภาษาในการสื่อสาร แทนที่จะเรียกร้องเพียงแค่ "กินให้น้อยลง" แพทย์ต้องวิเคราะห์สาเหตุของโรค การรักษาที่เคยทำมาก่อน ยา การนอนหลับ ภาวะแทรกซ้อนทางเมตาบอลิซึม วิถีชีวิต และเครื่องมือในการรักษาที่มีอยู่ นี่เป็นการปรับโครงสร้างการรักษาทั้งในด้านการแพทย์และด้านการจัดการ

การสื่อสารกับผู้ป่วยเปลี่ยนแปลงไปอย่างไรบ้าง

ความเชื่อแบบเก่าๆ	แนวทางการให้คำแนะนำ
"ทุกอย่างขึ้นอยู่กับความตั้งใจ"	น้ำหนักตัวถูกควบคุมโดยกลไกทางชีวภาพและกลไกภายนอกที่ซับซ้อน
น้ำหนักขึ้น = ความล้มเหลว	การกำเริบของโรคเป็นเรื่องปกติสำหรับโรคเรื้อรัง
ความกดดันและการประณาม	การสนทนาอย่างเห็นอกเห็นใจ
เป้าหมายเดียวกันสำหรับทุกคน	เป้าหมายส่วนบุคคล
ระบุเฉพาะจำนวนกิโลกรัมเท่านั้น	สุขภาพ การทำงานของร่างกาย และคุณภาพชีวิต
การตีตราทางสังคมไม่ใช่ปัญหาทางการแพทย์	การตีตราภายในใจอาจต้องการความช่วยเหลือ

[10]

คำแนะนำใหม่นี้ไม่ได้หมายความว่าควรสั่งจ่ายยาเหล่านี้ให้กับทุกคนพร้อมกัน

ประเด็นสำคัญประการหนึ่งคือเรื่องระยะเวลาในการเริ่มใช้ยา คณะผู้เชี่ยวชาญได้พิจารณาว่าจำเป็นต้องเริ่มด้วยการปรับเปลี่ยนวิถีชีวิตในระยะยาวก่อนหรือไม่ และหากการปรับเปลี่ยนวิถีชีวิตไม่ประสบผลสำเร็จจึงค่อยเริ่มใช้ยา ผลปรากฏว่าข้อมูลไม่เพียงพอที่จะแนะนำให้ชะลอการใช้ยาก่อนที่จะมีการปรับเปลี่ยนวิถีชีวิตอย่างครอบคลุม

สิ่งนี้อาจเปลี่ยนแปลงแนวทางปฏิบัติที่ว่า "ต้องพิสูจน์ก่อนว่าคุณพยายามลดน้ำหนักโดยไม่ใช้ยามาเป็นระยะเวลาที่เพียงพอแล้ว" อย่างไรก็ตาม เอกสารฉบับนี้ก็ไม่ได้สนับสนุนแนวทางตรงกันข้าม นั่นคือ ผู้ป่วยทุกคนควรได้รับยาพร้อมกับการพูดคุยเรื่องน้ำหนักในเบื้องต้นทันที การตัดสินใจควรคำนึงถึงความรุนแรงของโรคอ้วน ภาวะแทรกซ้อน การพยายามรักษาในอดีต และความต้องการของผู้ป่วยด้วย

ความยืดหยุ่นนี้มีความสำคัญอย่างยิ่งสำหรับผู้ป่วยที่มีความเสี่ยงสูง ผู้ที่มีภาวะอ้วนรุนแรง เบาหวาน ภาวะหยุดหายใจขณะหลับ หรือภาวะแทรกซ้อนอื่นๆ อาจต้องการการรักษาที่เข้มข้นกว่าและเร็วกว่าผู้ป่วยที่มีน้ำหนักเกินเล็กน้อยโดยไม่มีความผิดปกติทางเมตาบอลิซึม นี่คือเหตุผลที่แนวทางนี้ถูกจัดโครงสร้างเป็นชุดของเส้นทางที่เป็นไปได้ แทนที่จะเป็นลำดับที่บังคับใช้เพียงลำดับเดียวคือ "การควบคุมอาหาร → การใช้ยา → การผ่าตัด"

ดังนั้น หนึ่งในแนวคิดสำคัญของการทบทวนที่ตีพิมพ์ในวารสาร Annals of Internal Medicineคือการบูรณาการการรักษาอย่างยืดหยุ่น การปรับเปลี่ยนวิถีชีวิตยังคงเป็นพื้นฐาน แต่ยา การส่องกล้อง และการผ่าตัดสามารถนำมาใช้ได้ทันทีเมื่อสถานการณ์ทางคลินิกต้องการ

คุณต้อง "ล้มเหลวในการควบคุมอาหาร" ก่อนถึงจะได้รับยาหรือไม่?

คำถาม	การตอบสนองต่อข้อเสนอแนะ
จำเป็นต้องเริ่มต้นด้วยการปรับเปลี่ยนวิถีชีวิตอย่างเดียวเป็นเวลาหลายเดือนเสมอไปหรือไม่?	มีหลักฐานไม่เพียงพอที่จะสนับสนุนการบังคับให้เก็บรักษายาไว้ในครอบครอง
นี่หมายความว่าทุกคนจำเป็นต้องได้รับยาพร้อมกันใช่หรือไม่?	เลขที่
สิ่งที่นำมาพิจารณา	ดัชนีมวลกาย ภาวะแทรกซ้อน ประวัติการเจ็บป่วยก่อนหน้า ความต้องการพิเศษ
คุณสามารถผสมผสานวิธีการต่างๆ ได้	ใช่
แบบจำลองพื้นฐาน	การบำบัดแบบยืดหยุ่นเป็นขั้นตอนหรือแบบผสมผสาน

[11]

วิธีการพัฒนากฎเกณฑ์: ผู้เชี่ยวชาญได้ทบทวนหลักฐานที่รวบรวมมาเกือบหกปี

แนวทางฉบับปรับปรุงปี 2025 ได้เข้ามาแทนที่แนวทางของ VA/DoD ปี 2020 การปรับปรุงครั้งนี้มีแรงผลักดันมาจากฐานข้อมูลหลักฐานที่ขยายตัวอย่างรวดเร็ว โดยเฉพาะอย่างยิ่งการเกิดขึ้นของยาใหม่ ข้อมูลเกี่ยวกับการรักษาด้วยยาในระยะยาว และการพัฒนาวิธีการรักษาด้วยการส่องกล้อง คณะทำงานได้ทำการค้นคว้าอย่างเป็นระบบจากเอกสารที่ตีพิมพ์ระหว่างวันที่ 1 เมษายน 2562 ถึงวันที่ 6 มกราคม 2568

การศึกษาครั้งนี้ดำเนินการโดยทีมผู้เชี่ยวชาญทางคลินิกจากหลากหลายสาขา ซึ่งได้รับการแต่งตั้งโดยคณะทำงานด้านการปฏิบัติทางการแพทย์โดยอิงหลักฐานของกระทรวงกิจการทหารผ่านศึกและกระทรวงกลาโหมของสหรัฐอเมริกา นอกเหนือจากประสิทธิผลของการรักษาแล้ว ผู้เชี่ยวชาญยังประเมินผลข้างเคียง ความต้องการของผู้ป่วย ทรัพยากร การยอมรับ และประเด็นด้านความเท่าเทียมกันด้วย

ระบบ GRADE (Grading of Recommendations Assessment, Development, and Evaluation) ถูกนำมาใช้เพื่อกำหนดความแข็งแกร่งของคำแนะนำ ดังนั้น คำแนะนำทั้งหมดจึงไม่ได้มีสถานะเท่าเทียมกัน คำแนะนำที่ "แข็งแกร่ง" หมายความว่าหลักฐานที่มีอยู่สนับสนุนการแทรกแซงนั้นอย่างเพียงพอสำหรับผู้ป่วยส่วนใหญ่ที่มีคุณสมบัติเหมาะสม คำแนะนำที่ "อ่อนแอ" เปิดโอกาสให้แต่ละบุคคลเลือกได้มากขึ้น และ "หลักฐานไม่เพียงพอ" หมายความว่าไม่มีพื้นฐานที่น่าเชื่อถือสำหรับการแนะนำหรือคัดค้านวิธีการนั้น

มีการพัฒนาแนวทางปฏิบัติที่อิงตามหลักฐานเชิงประจักษ์ทั้งหมด 23 ข้อ และอัลกอริทึมทางคลินิกที่เป็นเอกภาพ ผู้เขียนเน้นย้ำว่าแนวทางปฏิบัติเหล่านี้เป็นเพียงเครื่องมือสนับสนุนการตัดสินใจ ไม่ใช่มาตรฐานที่ตายตัวซึ่งควรนำไปใช้กับทุกคนอย่างเท่าเทียมกัน การประเมินทางคลินิกรายบุคคลยังคงเป็นสิ่งจำเป็น

วิธีการประเมินหลักฐาน

ส่วนประกอบ	เข้าใกล้
ช่วงเวลาแห่งการค้นหางานวิจัยใหม่	1 เมษายน 2562 - 6 มกราคม 2568
วิธี	การทบทวนอย่างเป็นระบบ
ระบบประเมินผล	ระดับ
ได้มีการพิจารณาถึงผลประโยชน์แล้ว	ใช่
ได้มีการพิจารณาถึงความเสียหายแล้ว	ใช่
มีการพิจารณาความต้องการของผู้ป่วย	ใช่
มีการพิจารณาถึงทรัพยากรและความพร้อมที่มีอยู่	ใช่
คำแนะนำ	23
อัลกอริทึมทางคลินิก	ใช่

[12]

เหตุใดคำแนะนำจึงมีความสำคัญในปัจจุบัน

การเปลี่ยนแปลงที่สำคัญในช่วงไม่กี่ปีที่ผ่านมาคือ ตัวเลือกการรักษาทางการแพทย์สำหรับโรคอ้วนได้ขยายตัวอย่างมาก ก่อนหน้านี้ ช่องว่างระหว่างผลกระทบที่ค่อนข้างน้อยของการเปลี่ยนแปลงวิถีชีวิตและการผ่าตัดที่เข้มข้นกว่ามากนั้นกว้างมาก การใช้ยาและการผ่าตัดผ่านกล้องในปัจจุบันได้เข้ามาเติมเต็มช่องว่างนี้อย่างมีนัยสำคัญ ทำให้สามารถปรับความเข้มข้นของการรักษาให้เหมาะสมกับแต่ละบุคคลได้

ด้วยเหตุนี้ โรคอ้วนจึงเริ่มมีลักษณะคล้ายคลึงกับโรคเรื้อรังอื่นๆ มากขึ้นเรื่อยๆ สำหรับโรคความดันโลหิตสูง แพทย์ไม่ได้แนะนำให้ลดการบริโภคเกลือเพียงอย่างเดียว แต่ยังสั่งยาหากจำเป็น และรักษาต่อเนื่องแม้ความดันโลหิตจะกลับสู่ระดับปกติแล้ว แนวทางใหม่ใช้หลักการเดียวกันนี้กับโรคอ้วน กล่าวคือ การเปลี่ยนแปลงพฤติกรรมยังคงมีความสำคัญ แต่ภาวะทางชีวภาพอาจต้องได้รับการรักษาด้วยยาหรือวิธีการรักษาอื่นๆ

ประเด็นเรื่องการรักษาประสิทธิภาพของยาเป็นสิ่งสำคัญอย่างยิ่ง หากหลักการนี้ได้รับการปลูกฝังในแนวทางการปฏิบัติประจำวัน เป้าหมายของการใช้ยาต้านโรคอ้วนจะเปลี่ยนจากการ "ลดน้ำหนัก" ชั่วคราวไปสู่การควบคุมโรคในระยะยาวและการป้องกันการกลับมาอ้วนอีกครั้ง ในขณะเดียวกัน ค่าใช้จ่ายในการรักษา การคุ้มครองโดยประกัน และความพร้อมของยา ยังคงเป็นข้อจำกัดที่สำคัญในทางปฏิบัติ ดังนั้นรูปแบบการรักษาจริงอาจแตกต่างกันอย่างมาก

สุดท้ายนี้ แนวทางปฏิบัติแสดงให้เห็นว่าการรักษาโรคอ้วนไม่สามารถประเมินได้จากจำนวนกิโลกรัมที่ลดลงเพียงอย่างเดียวอีกต่อไป ภาวะแทรกซ้อน การทำงานของร่างกาย คุณภาพชีวิต และความยั่งยืนของผลลัพธ์ต้องเป็นสิ่งสำคัญ นี่คือเหตุผลที่ ผู้เขียน ในวารสาร Annals of Internal Medicineระบุว่าโรคอ้วนเป็นภาวะที่ต้องการการดูแลรักษาแบบต่อเนื่องและยืดหยุ่น ซึ่งสามารถปรับเปลี่ยนได้ตามความต้องการที่เปลี่ยนแปลงไปของผู้ป่วย

การเปลี่ยนแปลงครั้งสำคัญในการรักษาโรคอ้วน

เคยเป็น	มันกลายเป็น
การควบคุมอาหารและกำลังใจ	แบบจำลองทางการแพทย์เรื้อรัง
น้ำหนักเป็นผลลัพธ์เพียงอย่างเดียว	น้ำหนัก + ภาวะแทรกซ้อน + คุณภาพชีวิต
การใช้ยาเป็นทางเลือกสุดท้าย	สามารถรวมยาชนิดนี้ไว้ในแผนการรักษาได้ทันท่วงที
จะหยุดใช้ยาเมื่อบรรลุเป้าหมายแล้ว	การรักษาที่มีประสิทธิภาพมักจะดำเนินต่อไป
กลยุทธ์หนึ่ง	ตัวเลือกเสริมหลายอย่าง
ผ่าตัดเฉพาะในกรณีที่น้ำหนักมากเกินไปอย่างมากเท่านั้น	ข้อบ่งชี้ที่เฉพาะเจาะจงมากขึ้น
ผลิตภัณฑ์เสริมอาหารเป็นทางเลือกยอดนิยม	ไม่แนะนำให้ใช้เป็นวิธีการรักษาที่ได้ผลแน่นอน

สิ่งที่สำคัญคืออย่าประเมินค่าสูงเกินไป

ประการแรก นี่เป็นแนวทางปฏิบัติทางคลินิก ไม่ใช่การทดลองแบบสุ่มใหม่ของเซมากลูไทด์หรือทิร์เซพาไทด์ บทความที่ตีพิมพ์ในวารสาร Annals of Internal Medicineเป็นการสรุปแนวทางปฏิบัติของ VA/DoD ที่ได้รับการปรับปรุงใหม่ ซึ่งได้มาจากงานวิจัยที่สะสมมา ดังนั้นจึงไม่มีกลุ่มผู้ป่วยใหม่หรือเปอร์เซ็นต์การลดน้ำหนักใหม่ใดๆ ที่สามารถนำมาอ้างอิงได้จากบทความนี้

ประการที่สอง แนวทางเหล่านี้ได้รับการพัฒนาขึ้นโดยมีเป้าหมายหลักสำหรับผู้ใหญ่ที่อยู่ภายใต้การดูแลของกระทรวงกิจการทหารผ่านศึกและกระทรวงกลาโหมของสหรัฐอเมริกา ได้แก่ ทหารผ่านศึก บุคลากรทางการทหาร และกลุ่มผู้ป่วยที่เกี่ยวข้อง หลักการหลายข้ออิงตามหลักฐานทางการแพทย์ทั่วไปและมีนัยสำคัญในวงกว้าง อย่างไรก็ตาม แนวทางเหล่านี้ไม่ใช่แนวทางสากลที่ใช้ได้ทั่วไปและแทนที่คำแนะนำจากสมาคมทางการแพทย์ของยุโรปหรือระดับชาติโดยอัตโนมัติ

ประการที่สาม คำแนะนำอย่างยิ่งยวดสำหรับเซมากลูไทด์และทิร์เซพาไทด์ไม่ได้หมายความว่าจะขจัดข้อกังวลด้านความปลอดภัย ข้อมูลการสั่งจ่ายยาอย่างเป็นทางการของ VA/DoD ระบุถึงผลข้างเคียงต่อระบบทางเดินอาหาร โรคถุงน้ำดี ตับอ่อนอักเสบ ความเสี่ยงต่อการตั้งครรภ์ และข้อห้ามใช้บางประการ ซึ่งเป็นข้อควรพิจารณาที่สำคัญสำหรับยาในกลุ่มนี้ การตัดสินใจสั่งจ่ายยาควรเป็นไปตามข้อมูลการสั่งจ่ายยาเฉพาะของยาแต่ละชนิด

สุดท้ายนี้ การใช้ยาในระยะยาวไม่ได้หมายความว่า "ทุกคนต้องรักษาไปตลอดชีวิต" เสมอไป แนวทางดังกล่าวแนะนำว่าไม่ควรหยุดการรักษาที่มีประสิทธิภาพโดยไม่มีเหตุผลที่สมควร แต่ยังต้องพิจารณาถึงความชอบส่วนบุคคล ประโยชน์ ความทนทาน และสถานการณ์ทางคลินิกด้วย หลักการสำคัญของเอกสารฉบับใหม่นี้ไม่ใช่จำนวนยาที่สูงสุด แต่เป็นกลยุทธ์ระยะยาวที่เหมาะสมกับแต่ละบุคคล

สิ่งที่คำแนะนำเหล่านั้นไม่ได้หมายความ

การตีความที่เป็นไปได้	ถูกต้องไหม?
"ตอนนี้ทุกคนที่มีน้ำหนักเกินจำเป็นต้องใช้เซมากลูไทด์"	เลขที่
"ยา Tirzepatide เหมาะสำหรับทุกคน"	เลขที่
"การควบคุมอาหารและการออกกำลังกายไม่จำเป็นอีกต่อไปแล้ว"	เลขที่
"หลังจากลดน้ำหนักได้แล้ว ไม่ควรหยุดใช้ยาเด็ดขาด"	เลขที่
"ทุกคนจำเป็นต้องได้รับการรักษาตลอดชีวิต"	เลขที่
"ไม่สามารถลดขนาดยาได้แน่นอน"	ไม่ค่ะ ตอนนี้ยังไม่มีข้อมูลเพียงพอ
"การผ่าตัดลดน้ำหนักเข้ามาแทนที่การดูแลติดตามผล"	เลขที่
"คำแนะนำดังกล่าวสนับสนุนการใช้ผลิตภัณฑ์เสริมอาหาร"	เลขที่

ข้อเสนอแนะสำคัญของ VA/DoD สำหรับปี 2025

เลขที่	คำแนะนำ	ความแข็งแกร่ง
2	การเปลี่ยนแปลงวิถีชีวิตอย่างครอบคลุม	แข็งแกร่งเพื่อ
6	อาหารที่สร้างสมดุลพลังงานเชิงลบ	แข็งแกร่งเพื่อ
7	ไม่มีหลักฐานใดบ่งชี้ว่าอาหารประเภทใดประเภทหนึ่งดีกว่าอาหารประเภทอื่น	ข้อมูลไม่เพียงพอ
8	กิจกรรมทางกายภาพประเภทใดก็ได้ที่เหมาะสม	อ่อนแอต่อ
9	แอโรบิก + การฝึกความแข็งแรง	อ่อนแอต่อ
10	การบำบัดทางความคิดและพฤติกรรมสำหรับทัศนคติเชิงลบเกี่ยวกับน้ำหนักตัวที่ฝังลึก	อ่อนแอต่อ
11	บอลลูนในกระเพาะอาหารสำหรับผู้ที่มีดัชนีมวลกาย ≥30	อ่อนแอต่อ
12	การผ่าตัดลดน้ำหนักหากคุณอายุ 35 ปีขึ้นไป หรืออายุ 30 ปีขึ้นไปและเป็นโรคเบาหวานชนิดที่ 2	อ่อนแอต่อ
13	การผ่าตัดกระเพาะอาหารแบบส่องกล้องสำหรับผู้ที่มีอายุ ≥30 ปี	อ่อนแอต่อ
14	จำเป็นต้องเลื่อนการรับประทานยาไปจนกว่าจะเสร็จสิ้นโปรแกรมปรับเปลี่ยนพฤติกรรมหรือไม่?	ข้อมูลไม่เพียงพอ
15	อย่าหยุดทานยาโดยอัตโนมัติหลังจากน้ำหนักลดลง	อ่อนแอต่อการยกเลิก
16	ลดขนาดยา/ความถี่ในการใช้ยาหลังจากถึงเป้าหมายแล้ว	ข้อมูลไม่เพียงพอ
17	เซมากลูไทด์หรือทิร์เซพาไทด์	แข็งแกร่งเพื่อ
18	ฟีนเทอร์มีน/โทพิราเมต หรือ ลิรากลูไทด์	อ่อนแอต่อ
19	แนลเทรกโซน/บูโปรพิออน	อ่อนแอต่อ
20	ยากลุ่มตัวกระตุ้นตัวรับ GLP-1 สำหรับภาวะก่อนเป็นเบาหวาน/เบาหวานชนิดที่ 2	อ่อนแอต่อ
23	อย่าใช้ผลิตภัณฑ์เสริมอาหาร/สารอาหารเสริมเพื่อควบคุมน้ำหนักอย่างมีนัยสำคัญ	อ่อนแอต่อ

ข้อสรุปหลัก

สิ่งสำคัญที่สุดในเอกสารเผยแพร่ฉบับใหม่นี้ไม่ใช่แค่การที่ผู้เชี่ยวชาญเพิ่มเซมากลูไทด์และทิร์เซพาไทด์เข้าไปในรายชื่อยาเท่านั้น แต่ความเข้าใจเกี่ยวกับวิธีการรักษาโรคอ้วนได้เปลี่ยนแปลงไปอย่างสิ้นเชิง การลดน้ำหนักถูกมองว่าเป็นขั้นตอนแรก ตามด้วยการรักษาน้ำหนักที่ลดลงและควบคุมโรคอย่างต่อเนื่อง

ยาเซมากลูไทด์และทิร์เซพาไทด์ได้รับการแนะนำอย่างยิ่งสำหรับผู้ป่วยที่เหมาะสม และการหยุดใช้ยาที่มีประสิทธิภาพเพียงเพราะผู้ป่วยลดน้ำหนักได้แล้วนั้น ไม่ถือเป็นกลยุทธ์ที่ดีที่สุดสำหรับทุกคนอีกต่อไป นี่เป็นหนึ่งในประเด็นสำคัญทางคลินิกที่สุดของการปรับปรุงครั้งนี้

ในขณะเดียวกัน ข้อแนะนำเหล่านี้ไม่ได้ทำให้การรักษาโรคอ้วนกลายเป็นเพียงการรักษาครั้งเดียวจบ โภชนาการ การออกกำลังกาย และการปรับเปลี่ยนพฤติกรรมยังคงเป็นพื้นฐาน ส่วนยา การส่องกล้อง และการผ่าตัดนั้นใช้เป็นเครื่องมือเพิ่มเติม ขึ้นอยู่กับความรุนแรงของโรคและความเสี่ยงของแต่ละบุคคล

ผลที่ตามมาคือ โรคอ้วนกำลังเปลี่ยนจากการรักษาแบบลดน้ำหนักระยะสั้นไปสู่การรักษาแบบเรื้อรังในระยะยาวมากขึ้น สำหรับผู้ป่วยแล้ว นี่หมายถึงไม่เพียงแต่มีทางเลือกในการรักษามากขึ้นเท่านั้น แต่ยังหมายถึงการวัดความสำเร็จที่แตกต่างออกไปด้วย กล่าวคือ ไม่ใช่แค่การลดน้ำหนัก แต่ยังรวมถึงการรักษาน้ำหนักที่ลดลง ลดภาวะแทรกซ้อน และปรับปรุงสุขภาพให้ดีขึ้นในอีกหลายปีข้างหน้า

แหล่งข่าว

“การจัดการภาวะน้ำหนักเกินและโรคอ้วนในผู้ใหญ่: ข้อมูลอัปเดตจากแนวทางปฏิบัติทางคลินิกของกระทรวงกิจการทหารผ่านศึกสหรัฐฯ และกระทรวงกลาโหมสหรัฐฯ ปี 2025” วารสาร Annals of Internal Medicine, 2026 เอกสารฉบับนี้สรุปข้อมูลอัปเดตที่สำคัญของแนวทางปฏิบัติของ VA/DoD สำหรับแพทย์ปฐมภูมิ ผู้เขียนหลักในวารสาร Proceedings of the American College of Physicians คือ James Sall, PhD. DOI: 10.7326/ANNALS- 26-00676

บทสรุปนี้อ้างอิงจากแนวทางปฏิบัติทางคลินิกของ VA/DoD สำหรับการจัดการภาวะน้ำหนักเกินและโรคอ้วนในผู้ใหญ่ ฉบับที่ 4.0 ปี 2025 ซึ่งประกอบด้วยข้อแนะนำที่อิงตามหลักฐานเชิงประจักษ์ 23 ข้อ เพื่อปรับปรุงแนวทางปฏิบัตินี้ ผู้เชี่ยวชาญได้ทบทวนวรรณกรรมอย่างเป็นระบบตั้งแต่วันที่ 1 เมษายน 2562 ถึงวันที่ 6 มกราคม 2568 โดยใช้ระบบ GRADE ในการประเมินความแข็งแกร่งของข้อแนะนำ